鼻内窥镜下微创治疗严重鼻出血86例疗效分析

鼻内窥镜下微创治疗严重鼻出血86例疗效分析

梁小泉李青刘艳

梁小泉李青刘艳（佛山市南海区人民医院耳鼻咽喉科广东佛山528200）

【摘要】目的探讨鼻内镜下微创诊治鼻出血的方法、疗效和操作技巧。方法对本科86例严重鼻出血患者，经鼻内窥镜寻找出血点，明确出血点后采用鼻内镜下刮匙刮平突出粘膜、血管组织，局部明胶海绵填塞或者鼻内镜下应用射频、双极电凝止血。结果84例患者一次治愈，治愈率达到98.6%，其中2例鼻中隔利特区出血者术后不当拭鼻，少许渗血，局部给予明胶海绵贴附，鼻腔保湿，无再出血，全部患者随诊6-24个月无再次出血，无鼻腔粘连、嗅觉障碍、中隔穿孔等并发症。结论鼻内窥镜下微创治疗严重鼻出血方法简单、有效、微创，值得临床推广应用。

【关键词】鼻内窥镜鼻出血微创外科

【中图分类号】R765.23【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）14-0016-01

鼻出血为耳鼻咽喉头颈外科常见急诊，鼻内镜运用前，对于鼻腔隐蔽区，尤其鼻腔后段、中鼻道、嗅区反复多次严重出血，临床治疗起来往往比较棘手[1]。传统的治疗方法是使用各种填塞材料填塞鼻腔止血，但是前鼻镜下行前或前后鼻孔填塞，盲目性比较大，止血效果不好且往往给患者带来极大的心理、生理创伤。自鼻内镜技术在耳鼻咽喉头颈外科推广以来，鼻腔深部、隐蔽区域的出血部位能够得到精确定位，结合一定电外科设备，严重鼻出血得到更加微创的治疗，并且取得很好的疗效。现将本科4年来行鼻内镜下微创止血治疗的严重鼻出血86例病例报告如下：

1资料与方法

1.1病例资料

本科4年来行鼻内镜下微创止血治疗的严重鼻出血86例患者，其中门诊46例，住院40例，全部患者有详细通讯、临床资料，排除凝血功能障碍引起出血性疾病。其中男性患者52例，女性患者34例，年龄15～84岁，平均61岁，高血压者45例，外院填塞无效转我院38例，出血时间0.5h～10d不等，单侧62例，双侧24例，严重贫血18例。

1.2手术方法

检查使用Storz鼻内镜(0°、30°，直径2.7mm、4mm)，操作多数在表面麻醉下进行，34例有多次鼻腔填塞患者及高血压控制不良老年患者采用全身麻醉。在鼻内窥镜下取出鼻腔填塞物后，鼻腔粘膜局部给予1%丁卡因和1%麻黄素滴鼻液交替喷雾两次，麻醉及收缩鼻腔表面粘膜，同时加用1%丁卡因+1%麻黄素滴鼻液混合液制作棉片行鼻腔深部粘膜麻醉及收缩，用吸引器吸除鼻腔陈旧血块及鼻腔分泌物，观察血性分泌物的来源、血液引流方向及收缩棉片血染部位，寻找、定位出血点。在鼻腔活动出血时，根据血液流出方向，借助吸引，一般不难找到出血点。当没有活动出血时，可按部位依次查找：鼻中隔面、嗅区、下中鼻甲及下中鼻道、蝶腭动脉区、蝶筛隐窝、后鼻孔缘、最后检查鼻咽部[2]。局麻者可嘱患者做些诱发鼻出血的动作（喷嚏、拭鼻、咳嗽、低头等）；全麻患者，鼻腔可给予生理盐水及3%双氧水冲洗，并可麻醉辅助升高血压以激发出血。在检查过程中可更换不同角度及大小的鼻内镜，以发现狭窄区域、隐蔽（如下鼻道穹窿处、嗅区深部、中鼻道后端等）的出血点，必要时将中鼻甲、下鼻甲轻微骨折移位，暴露检查区域。如取出填塞物过程中有活动性出血，则应该快速取出鼻腔全部填塞物，一边吸引，同时给予丁卡因麻黄素滴鼻液棉片压迫出血大概区域，控制出血，出血停止3-5分钟后缓慢取出棉片，再精确定位粘膜出血点。多数动脉性鼻出血，一般表现为阵发性出血，此类出血点，在鼻内镜下多表现为一处粘膜隆起或血管外露，可用吸引器触碰，以诱发其出血。出血部位处理：隐蔽区粘膜动脉外露出血，鼻内镜下刮匙刮平突出粘膜、血管组织，局部明胶海绵填塞(如下鼻道、中鼻道、嗅裂处出血)，或单极射频封闭出血区域；鼻中隔面、总鼻道区域出血，由于视野好，选用双极电凝或射频止血，创面可给予明胶海绵保护，电凝止血时根据不同仪器选择合适功率及作用时间，避免粘膜过度热损伤、中隔穿孔，止血过程中可用湿棉片保护周边粘膜，避免术后粘连。

2结果

86例患者中，出血部位：中隔前下区22例，中隔后段12例，下鼻道中、前段8例，下鼻道后段(包括鼻一鼻咽静脉丛、下鼻道外侧穹窿部)14例，嗅裂区24例，中鼻甲末端蝶腭动脉区6例；采用用鼻内镜下刮匙刮平突出粘膜、血管组织后局部明胶海绵填塞26例，采用电凝手段止血22例，联合二者使用38例，84例患者一次治愈，治愈率达到98%，其中2例鼻中隔利特区出血者术后不当拭鼻，少许渗血，局部给予明胶海绵贴附，鼻腔保湿，创面愈合，无再出血，全部患者随诊6-24个月无再次出血，无鼻腔粘连、嗅觉障碍、中隔穿孔等并发症。

3讨论

严重鼻出血常指一侧或双侧鼻腔反复出血，量超过300ml。出血点常常较隐蔽，常规凡士林纱条鼻腔填塞，甚至后鼻孔填塞往往不能有效止血[3]。在发病地区及季节方面，北方地区冬、春季节常见，由于气候干燥，血管脆性增加，有些患者鼻腔血管局部畸形，形成小动脉瘤，表浅血管容易破裂，引起鼻出血。

前鼻镜直视下一般很难找到具体出血点，因而传统的前后鼻孔填塞止血方法有很大的盲目性，填塞物往往不能有效压迫出血点，只是阻塞了出血经后鼻孔流出的一条途径，并且还容易引起鼻腔粘膜的损伤，给患者带来痛苦。后鼻孔填塞则对鼻腔粘膜损伤更大，更容易导致并发症，对患者心理、生理带来不必要的创伤，严重影响患者生活质量。在行鼻腔填塞或取出填塞物的时，患者虚脱、休克时有发生，严重者诱发心脑血管意外。随着鼻内镜技术广泛运用，在鼻内镜良好的照明下，视野清晰，借助可控吸引，查找深部出血点具有优势[4]，但需当心不能将医源性损伤引起鼻粘膜出血误认为本次致病出血点[5]，延误病情。一旦出血部位明确，处理相对简单，可依据出血部位、出血量不同及患者经济情况选择不同止血方法，如电凝止血（双极电凝、单极射频、激光、等离子电凝等）、局部粘膜、血管组织搔刮、化学烧灼等等，临床实践与疗效观察证明，采用双极电凝的止血效果最为确切[6]。

减少鼻腔粘膜损伤、避免中隔穿孔、鼻腔粘连等并发症在处理鼻出血过程中非常重要，盲目无效的鼻腔填塞、电凝作用时间及功率不当是导致鼻粘膜损伤甚至中隔穿孔主要因素。最后，首次处理鼻出血即行鼻内镜检查，找到具体出血点，并给予妥善处理出血点，将明显减少鼻腔粘膜损伤机会。临床证明，鼻内窥镜下微创治疗严重鼻出血方法简单、有效、微创，值得临床推广应用。

参考文献

[1]WurmanLH，SackJG，FlanneryJV，eta1.Selectiveendoscopiceloctrocauteryforposteriorepistaxis[J].Laryngoscope，1998，98.

[2]韩德民，主编.鼻内窥镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002.

[3]田勇泉，孙爱华.耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，2002.

[4]MCGARRYGW.Nasalendoscopeinposteriorepistaxis：apreliminaryevaluation[J].TheJournalofLaryngologyandOtology，1991，105(6).

[5]杨大章，程靖字，韩军，等.难治性鼻出血的出血部位及治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(5).

[6]黄永宁.鼻内镜下双击电凝治疗鼻出血[J]冲国耳鼻咽喉头颈外科，2004，l1(3).