气压弹道碎石术治疗输尿管中段结石技巧初探

气压弹道碎石术治疗输尿管中段结石技巧初探

魏建军赵瑜秦建瑞

魏建军赵瑜秦建瑞（中信重机公司职工医院河南洛阳471003）

【中图分类号】R695【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）48-0419-01

20世纪90年代以来，输尿管镜下气压弹道碎石术（URSL）普遍开展，已经成为治疗输尿管结石安全有效的微创技术［1］。其中输尿管中段结石是输尿管结石治疗的难点［2］。2007年5月—2011年5月我院应用URSL治疗输尿管中段结石150例，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组输尿管中段结石150例，男86例，女64例；年龄19～68岁，平均40．8岁，结石大小8—22mm，其中左侧68例，右侧72例，双侧10例。病程时间<3个月40例，3—6个月41例，>6个月13例。患者中输尿管结石伴炎性息肉18例，体外冲击波碎石(ESWL)治疗失败60例。所有患者均经B超、尿路平片(KUB)及静脉肾盂造影(IVP)证实。

1.2方法施行连续硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，使用德国WOLF8／9.8输尿管硬镜，国产好克牌气压弹道碎石机、液压灌注泵，置10号普通尿管，输尿管镜经尿道进入膀胱，在斑马导丝或输尿管导管引导下进入患侧输尿管，将输尿管镜缓缓推进到结石部位，注意控制灌注液压力，应用输尿管导管、套石篮拦截固定结石，必要时应用取石钳下拉结石，以防止结石冲入肾盂，观察结石大小、活动度及有无炎性息肉等，从输尿管镜插入气压弹道碎石探针，探针前端轻轻抵住结石或将其压在输尿管壁上，开启气压泵(3—3.5kPa)，采用连续脉冲，辅以单个脉冲方式将结石粉碎，结石尽可能粉碎至直径2mm以下大小。较大结石颗粒可用取石钳取出，伴炎性息肉者亦可钳夹取出，对结石负荷较大者，利用薄皮鞘建立体外经尿道至输尿管通道辅助取石。术毕常规放置双J管和气囊尿管，术后1-2d拔除导尿管，2-4w后拔除双J管。

2结果

本组手术时间20-60min(平均40min)，150例结石患者中，一次操作成功138例(92％)，手术碎石失败12例(8％)，其中5例因结石上行入肾盂仅置入双J管；3例因找不到输尿管开口不能进境失败；4例因输尿管迂曲呈Z字形改变或狭窄而上镜失败。本组患者术后均出现轻度血尿，经常规补液、应用速尿20mg静注1-2d后好转。术后住院时间3-5d。

3讨论

临床上，输尿管中段是指位于骶髂关节前面的一段输尿管。骨骼遮挡造成输尿管中段结石的定位困难及ESWL效果不佳［3］，即使通过输尿管镜治疗，由于距输尿管口较远，且此段输尿管弯曲，较于输尿管下端结石，操作难度增加，尤其对男性患者，尿道造成镜体阻力增大，使此段输管结石的处理难度更大、并发症也随之增多。

输尿管镜碎石取石具有创伤小、恢复快的优点，气压弹道是目前最常用的碎石手段之一。气压弹道碎石技术是20世纪90年代初应用于临床，其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎。其能量是一种机械动能，无电能，也很少产生热能，且冲击前后振幅不超过2.0mm，对黏膜只产生轻微而短暂的损伤，如轻度水肿、出血等，但并无长期影响。

成功置入输尿管镜抵达结石是手术成功的前提［4］。为达到顺利进境，必须了解输尿管解剖生理，寻找输尿管开口要耐心，在输尿管导管或斑马导丝引导下协助进镜，此时如进镜困难，可适当加大水压扩张输尿管开口，缓慢内旋进镜，动作轻柔，通常可成功。在输尿管镜上行过程中，应考虑输尿管的生理弯曲和蠕动，做到“见腔进镜”，遇有视野不清或狭窄部位时，应稍退镜观察，待看清管腔再进镜。固定结石，防止结石上移是手术成功的关键。由于中段输尿管距输尿管口较远且中段输尿管弯曲，相对于输尿管下段结石操作难度增加。由于碎石机理的原因，气压弹道在处理结石时，结石向上迁移的可能性增大。为防止结石上移，降低失败率，我们通常采用如下办法。⑴进镜过程中，输尿管导管头端始终保持在视野中，以防无意中把结石推入肾盂。⑵在输尿管镜抵达结石后，立即调低水压，同时开放输尿管镜出水口。⑶输尿管导管或斑马导丝越过结石，最好用套石篮置于结石上方张开，以起到阻拦作用。如果结石不大，则直接套住粉碎。⑷碎石过程中结石体积变小，可用取石钳把结石下拉。碎石时尽可能把结石粉碎至2mm以下。如果结石体积过大，为提高取石效率，减少粉碎后的结石碎块上移几率，可用建立经尿道至输尿管通道的办法，此法对女性病人尤为适用。

要注意严格掌握适应证和禁忌证，减少并发症的发生。输尿管中段结石位置相对较高，手术中多次进出镜体势必对输尿管造成不同程度的损伤。因此一定要减少进出镜次数，尽量把结石粉碎至2mm以下，遇到抱镜发生时，不可施以暴力，可换用加热的冲洗液，经导管注入局麻药物，轻柔地摇摆出镜。碎石取石后常规放置双J管，有支撑、内引流的作用，可防止输尿管粘连，更有利于术后结石碎屑的排出［5］。

参考文献

[1]AghamirSK,MohseniMG,ArdestaniA.Treatmentofureteralcalculiwithballisticlithotripsy[J].JEndourol,2003,17(10):887-890.

[2]张劲松，李炯明，王光等.钬激光和气压弹道碎石术治疗输尿管中段结石的疗效比较[J].昆明医学院学报，2010，(3)：69-71.

[3]吕金东，陶淑芬，范桂云．ESWL治疗输尿管中段结石1500例[J]．江苏临床医学杂志，2000，4(2)：137．

[4]孙颖浩，王林辉，钱松溪等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石（附150例报告）[J］.中华泌尿外科杂志1999，20（4）：29-31.

[5]宋士强，刘经纬，仇世钦等.输尿管通道在输尿管镜碎石中的应用观察［J］.山东医药2011,51（22）：50-51.