外伤性脾破裂临床治疗体会董效楠

外伤性脾破裂临床治疗体会董效楠

董效楠

伊春市中心医院麻醉科黑龙江伊春153000

脾破裂多由上腹直接或间接暴力致伤后引起，由于脾组织脆弱，血流丰富，伤后出血量大，抢救不及时易发生失血性休克而危及生命，它是腹部外伤中常见的损伤，在腹部外伤中约占20%~40%[1]。脾切除是脾破裂的传统治疗方法，由于脾在机体免疫功能中起重要作用，切除脾脏后机体感染的风险大大增加，近年来随着脾损伤诊断、治疗方法的改进，目前脾损伤保脾率已达51%～71%[2]。笔者对我院2012-2016年收治的外伤性脾破裂22例进行回顾性分析，并将诊治体会报告如下：

1临床资料

1.1一般资料

本组22例，女4例，男18例；年龄20~54岁，平均37岁。致伤原因：车祸伤6例，坠落伤12例，殴击伤4例。受伤至入院时间0.5-24小时，平均5.5小时。单纯脾破裂15例，伴有合并伤7例。根据外伤史、临床表现、诊断性穿刺、腹部B超或CT等检查结果，诊断符合率100％。16例均有不同程度腹膜炎体征，8例有不同程度休克表现。腹腔内出血量1000~3000mL，平均1500mL。住院时间7~16d，平均8d。

1.2脾损伤分级

根据2000年9月第六届全国脾脏外科学术研讨会制定的损伤程度分级标准，将脾损伤程度分为Ⅰ~Ⅳ级。本组Ⅰ级5例，Ⅱ级10例，Ⅲ级6例，Ⅳ级1例。

1.3治疗方法与结果

非手术治疗2例，手术治疗20例。术式根据脾破裂的程度与部位不同而异：其中单纯脾切除术9例，脾部分切除术6例，脾修补术3例，脾切除+自体脾组织大网膜移植术2例。非手术治疗2例痊愈，手术治疗20全部治愈。

2讨论

2.1诊断合性损伤中脾破裂发生率占第一位，外伤是脾破裂的首要原因，占所有脾破裂的85%以上[3]。脾破裂后临床症状典型，多数诊断较容易，但患者有合并伤或脾破裂出血量较少时易误诊或漏诊。要做到避免误诊我们体会：①详细询问病史尤其是受伤部位，左上腹或左季肋部创伤史更应注意。②认真细致体格检查，注意脾区叩击痛。本组16例；腹膜刺激症，本组左上腹局限性腹膜炎14例；特别是诊断性腹腔穿刺，穿刺抽出不凝固血液为可靠证据。本组22例中20例阳性，其中有1例出现假阴性，但在重复穿刺时亦获阳性，故在观察期间重复穿刺可以提高其阳性率，但必须指出对穿刺阴性者不能排除脾破裂的诊断。③动态观察血压，脉搏，血红蛋白，红细胞压积变化。④特别强调B超检查，B超是一项无创伤检查，可以查出脾脏破裂的部位和范围以及腹腔内积血量，并且在非手术治疗期间重复检查以作为监测和观察疗效指标。本组中有22例进行了B超检查，确诊脾破裂19例⑤腹部CT检查，对诊断脾破裂准确率很高。B超与CT价格相近，被普遍患者接受。

2.2治疗方法的选择

2.2.1非手术保守治疗

随着免疫学的进展和人们对脾脏生理功能的深入研究，人们已认识到脾脏是人体内重要的免疫器官，它具有抗感染、造血、储血、滤血、抗肿瘤等功能，对维持人体正常生理活动具有重要价值。故对于一些单纯脾破裂而又排除腹腔内其他脏器损伤的患者可先采取非手术保守治疗，保留脾脏，此类病例多为Ⅰ级，本组2例。非手术治疗应掌握以下特征：①腹疼痛轻，可以耐受且局限；②无或轻度局限的腹膜刺激征；③血流动力学稳定，或仅伴有轻中度失血性休克，经补液、输血能使血压迅速得到改善，且维持稳定，无继续出血表现；④腹穿阴性或刺抽不出明显不凝固血液者；⑤B超或CT显示脾脏Ⅰ—Ⅱ级损伤或脾内或包膜下轻度血肿，腹腔内无明显积液者；⑥青少年病人尽量实施保守治疗。

2.2.2手术治疗

必须手术时应根据损伤部位、程度、范围、深度以及全身情况进行选择。手术方式应灵活多样。①脾切除术：适用于Ⅲ、Ⅳ级脾破裂，其中心部位破裂，脾门撕裂，脾动、静脉损伤或大量失活组织者；脾损伤范围大，破损严重的病例伴休克症状，或合并其他脏器损伤的，应及时、果断地行全脾切除。全脾切除术适应证：粉碎性脾破裂伤或脾蒂断裂；病理性脾破裂；合并消化道损伤穿孔，有明显感染者；年龄在60岁以上合并脏器功能不全者；保脾手术失败者②脾修补术：一般适用于Ⅱ、Ⅲ级脾脏破裂，裂伤表浅者，可在清除裂伤表面血块后，行褥式间断缝合。其适应证为：脾被膜撕裂伤；脾实质撕裂，但未累及脾门及大血管；脾被膜下血肿，经切开清除血肿后，脾实质较浅小的裂口；患者生命体征稳定；无腹内其他脏器严重损伤，无严重合并伤或多发性损伤，无腹内空腔脏器损伤或明显腹腔污染；患者年龄60岁以下。裂缝较宽，可以带蒂大网膜填塞后加以缝合.脾组织片大网膜内移植的适应证：脾破裂或多处破裂，无法实施修补或部分切除；脾门撕裂，脾蒂血管离断，无法实施其他保脾手术；外伤性迟发性脾破裂，部分脾组织尚有活力者。③半脾或部分脾切除术：适用于Ⅲ级脾破裂，局限性损伤，对于脾动、静脉无损伤，脾脏尚有相当部分完整者，可阻断脾门下行部分或半脾切除术。保留脾脏一般占整个脾脏的1/3以上，且有良好的血运。④脾动脉结扎术：术中可仅结扎脾动脉，不需切断，如结扎后仍有出血者可结扎其相应的侧支。如脾上极出血可结扎胃短动脉，下极出血可结扎胃网膜左动脉，脾脏创面可用大网膜覆盖。

参考文献：

[1]戴朝六，许永庆.脾脏外伤分级与外科治疗的选择[J].

[2]陈强谱，王庆华.脾损伤的非手术治疗[J].中华急诊医学杂志，2005，14（3）：258-259.

[3]谭毓铨?手术创新与意外处理[M]?长春：吉林科学技术出版社，1998：569-572?[编辑]一凡