退行性腰椎管狭窄伴骨质疏松的患者的手术处理

退行性腰椎管狭窄伴骨质疏松的患者的手术处理

龚亚辉

徐州市第一人民医院骨一科（江苏徐州，221002）龚亚辉

【摘要】目的：探讨退行性腰椎管狭窄伴骨质疏松的患者手术处理方法。方法：32例退行性腰椎管狭窄伴骨质疏松的患者在全麻下行用带侧孔椎弓根螺钉内固定，术中采用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥对椎弓根螺钉钉道强化。分别在术前、术后1个月、术后6个月采用视觉模拟疼痛评分（VAS）进行腰腿痛评分；观察内固定螺钉的松脱、断裂发生率；评估功能障碍的改善情况和腰椎融合情况。结果：内固定螺钉无松脱、断裂发生；椎间融合融合良好；VAS评分和ODL评分，术后1个月和术后6个月与术前比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：腰椎管狭窄伴骨质疏松患者采用骨水泥强化椎弓根螺钉治疗近期可获得满意的临床疗效。

【关键词】退行性腰椎管狭窄；骨质疏松；聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）；椎管减压；椎弓根螺钉内固定

先天性椎管狭窄是由于在脊柱的生长形成中，包括营养外伤等因素造成椎管发育的先天性狭窄致病。大部分患者开始无症状，到中年后由于脊柱的一些退行性病变或损伤，从而导致腰痛、腰腿痛、马尾神经或神经根受压、间歇性跛行等椎管狭窄的症状及体征出现。对于疼痛、神经症状明显的腰椎管狭窄症，予椎管减压后椎弓根螺钉内固定系统固定及融合相应发病节段脊柱单元，具有减压明确、固定可靠等优点【1】。由于老年患者常并发骨质疏松症，其椎体无法为椎弓根螺钉提供足够的支撑力和抗压抗弯曲强度，螺钉固定困难且术后很容易松动或拔出【2】。本文探讨老年退行性腰椎管狭窄合并骨质疏松患者外科手术的处理方法。

1.临床资料

1.1一般资料：本组32例，男10例，女22例。年龄55-78岁，平均（65±5.5）岁。临床表现以腰腿痛和间歇性跛行为主，保守治疗半年以上无法缓解。退行性腰椎管狭窄的诊断结合腰椎正位、侧位、过伸过屈位X线片、CT、MRI检查确诊。侧位X线片上，可显是脊椎生理曲度减少或变直、多节段椎间隙狭窄、不稳定、关节突增生等现象的存在。磁共振成像检查：可直接观察到椎管前后径变窄，脊髓在椎管内受到前后夹击，即前方有椎问盘和后纵韧带的压迫，后方有黄韧带和椎板的压迫，使脊髓呈串珠样改变，同时可见软组织水肿或脊髓水肿现象。手术前进行骨密度测定，根据2011年版的《原发性骨质疏松症诊治指南》，骨密度(BMD):T-Score≤-2.5SD者诊断为骨质疏松。手术在气管插管全麻下进行，手术器械采用带侧孔椎弓根螺钉内固定系统，材料为钛合金，术中采用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥对椎弓根螺钉钉道强化。

1.2手术方法：全身麻醉成功后，取俯卧位，后正中手术入路，C臂X光机透视定位，根据融合椎体间隙数目来决定切口长度。常规显露拟固定节段椎体的棘突、椎板、关节突及部分横突，腰椎以横突中线与上关节突交点为进针点。开路后置入导针、常规测深，置入空心螺钉，再次C臂X光机透视确认位置准确。连接骨水泥注入装置，在C臂X光机监视下注入骨水泥，观察骨水泥经螺钉侧孔在椎体的弥散情况，每侧钉道注入骨水泥量约2.5～4ml,平均（3.27±0.53）ml。若出现渗漏，立即停止注射。根据病情行手术节段减压、松解神经根，摘除椎间盘，祛除终板软骨，处理植骨床，全部病例行椎间植骨融合，连接固定棒，锁紧固定螺母，冲洗创口。放置负压引流，逐层关闭术口，覆盖无菌辅料。

1.3术后处理：术后3-5ｄ内预防性使用抗感染药物治疗及甘露醇，引流管于术后１-2ｄ视引流量的情况拔除。第３天开始进行直腿抬高训练以预防神经根粘连，第７天开始腰背肌功能锻炼，２～３周后佩戴支具下床活动，３个月内避免弯腰及重体力劳动。常规抗骨质疏松治疗2年。

1.4疗效判定：随访6个月。分别在术前、术后1个月、术后6个月评价下列指标：（1）采用视觉模拟疼痛评分（VAS）进行腰腿痛评分【3】；（2）X线正侧位判断内固定螺钉的松脱、断裂发生率；（3）功能障碍指数评分（ODL）评价功能障碍的改善情况；（4）采用Cook标准评价评价腰椎融合情况[4]。

1.5统计学处理：采用SPSS11.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，对所得数据进行配对t检验，计数资料的比较采用卡方检验，检验水准为α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

X线正侧位显示内固定螺钉无松脱、断裂发生。椎间融合采用Cook标准评价融合良好。VAS评分和ODL评分，术后1个月和术后6个月与术前比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1：手术前和手术后1个月、3个月VAS评分、ODL评分比较（±s）

3.讨论

退行性腰椎管狭窄症和骨质疏松症是老年人常见的疾病，两种疾病叠加加重了腰腿痛的症状。骨质疏松症不仅可引起顽固性腰背痛，甚至可使脊柱发生椎体压缩性骨折、加重椎管狭窄。经肌间隙入路椎板切除椎管减压加椎体成形术治疗退变性腰椎管狭窄合并腰椎椎体骨质疏松性骨折，创伤小，恢复快，并发症少，是一种较为可靠的手术方式【5】。

针对老年骨质疏松性椎体的特性，骨科医师研发了多种方法以应对置钉后因螺钉对低骨密度椎体把持力下降所带来的内固定失效风险，巩固和提高临床疗效。具体方法主要包括[6,7,8,9,10】：（1）增加螺钉的长度及直径；（2）采用可膨胀螺钉；（3）采用锯齿螺纹代替尖型螺纹和梯形螺纹；（4）采用锥形螺钉；等。但是，各有缺点。脊柱外科面临的棘手问题是如何在骨质疏松的椎体增强螺钉固定的稳定性。椎弓根螺钉对椎体的把持力，主要由椎弓根部骨质提供。椎弓根中心骨小梁、中层皮质下骨以及外层骨皮质骨密度的下降，螺钉对椎体把持力及周期抗屈性能均显著下降[11]。带侧孔空心椎弓根螺钉在普通螺钉的基础上，增加了螺钉中心轴向的骨水泥通道及钉杆侧面的骨水泥流出孔。螺钉置入后，通过骨水泥中心通道及侧孔注入骨水泥材料，并通过一定的注射压力，使骨水泥弥散进入钉道周围骨质的骨小梁间隙，在骨-螺钉接触界面的基础上增加了骨水泥-螺钉接触界面，提高螺钉对椎体的把持力。骨水泥强化椎体后对于椎弓根螺钉固定加强的机理有两点【12】：一是骨水泥对椎弓根钉与骨质之间有一定锚固作用；二是当椎弓根螺钉拧入钉道时，将骨水泥挤压到螺钉周围的骨质之中，固化后对螺钉周围骨质强度有一定的增加。临床应用时要注意PMMA的并发症，如渗漏、发热、毒性（低血压、栓塞）。本组资料显示，VAS评分和ODL评分，术后1个月和术后6个月与术前比较差异均有统计学意义（P<0.05），而且内固定螺钉无松脱、断裂发生，椎间融合良好，疗效显著。

总之，通过近期的临床随访结果得出骨水泥强化椎弓根螺钉治疗腰椎管狭窄伴骨质疏松患者近期可获得满意的临床疗效。本组病例植入螺钉数量较少，随访时间较短，其远期效应有待于进一步观察研究。

参考文献

[1]AydoganM,OzturkC,KaratoprakO,etal.ThePedicleScrewFixationWithVertebroplastyAugmentationintheSurgicalTreatmentoftheSevereOsteoporoticSpines【J】.SpinalDisordTech,2009,22:444-447.

[2]RennerSM,LimTH,KimWJ,etal.Augmentationofpediclescrewfixationstrengthusinganinjectablecalciumphosphatecementasafunctionofinjectiontimingandmethod【J】.Spine,2004,11:212-216.

[3]陈孝平，汪建平.外科学【M】第八版.北京：人民卫生出版社，2013:93.

[4]ＭcＧregorＡＨ，ＣattermoleＨＲ，ＨughesＳＰ．Ｇlobalspinalmotioninsubjectswithlumbarspondylolysisandspondylolisthesis：doesthegradeortypeofslipaffectglobalspinalmotion？【J】.Ｓpine，2001，26（3）：282-286.

[5]左毅，杨洪平.手术治疗退变性腰椎管狭窄症伴腰椎骨质疏松骨折【J】.临床骨科杂志，2015，18（3）：306-309.

[6]张顺聪，邢润麟，梁德，等.钉道强化椎弓根螺钉固定治疗伴骨质疏松的腰椎管狭窄症：31例随访【J】.中华临床医师杂志（电子版），2013,7（15）:6983-6987.

[7]PollyDWJr,OrchowskiJR,EllenboqenRG,etal.Revisionpedicle

screwsbigger,longershims:whatisbest【J】.Spine,1998,12:1374-1379.

[8]HiranoT,HasegawaK,WashioT,etal.Fractureriskduringscrewinsertioninosteoporoticspine【J】.JSpinalDisord,1998,11:493-497.

[9]SchwartzZ,RazP,ZhaoG,etal.Effectofmicrometer-scaleroughnessofthesurfaceofpediclescrewsinvitroandinvivo【J】.JBoneJointSurgAm,

2008,11:2485-2498.

[10]HuMH,WuHT,ChangMC,etal.

Polymethylmethacrylateaugmentation

ofthepediclescrew:thecementdistributioninthevertebralbody【J】.EurSpine,2011,20:1281-1288.

[11]RennerSM,LimTH,KimWJ,etal.Augmentationofpediclescrewfixationstrengthusinganinjectablecalciumphosphatecementasafunctionofinjectiontimingandmet【J】.Spine,2004,11:212-216.

[12]孙治国，王浩，赵喜滨，等.骨水泥强化椎弓根螺钉在腰椎管狭窄伴骨质疏松椎体中的临床应用【J】.中国医师杂志，2014，增刊，59-61.