临床药师在儿科感染病例中的药学实践

临床药师在儿科感染病例中的药学实践

董玲

董玲（广西南宁市妇幼保健院药剂科广西南宁530000）

【摘要】目的：探讨我院临床药师在儿科参与抗感染药物治疗的思路和方法。方法：通过临床药师参与儿科中的药学实践，分析临床药师在儿科感染病例治疗中如何结合自身的特点充分发挥药师的作用。结果与结论：临床药师进行抗感染药物治疗需结合儿科患者的生理、病理特点，对重点监护患儿跟踪并及时调整用药方案，使患儿获得优质的医疗服务。

【关键词】临床药师儿科感染病例药学实践

【中图分类号】R95【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）11-0039-02

儿童作为特殊的用药群体，其肝肾功能、中枢神经系统、内分泌系统等均未发育完全，药物在体内的过程与成人不同，对临床疗效也会产生一定的影响，因此其安全用药一直是人们长期关注的问题[1]。笔者作为儿科的临床药师，自2011年始参与儿科的查房、会诊及病例讨论，协助临床医师进行抗感染药物治疗方案的设计调整、实施与药学监护。现从实践的角度，对临床药师参与儿科抗感染药物治疗的思路和方法进行探讨。

1药物治疗需结合儿科患者的生理、病理特点，用药动学/药效学(PK／PD)知识实施个体化给药方案

小儿是特殊群体，处在生长发育期，个体差异较大，按一般给药方案有时达不到治疗浓度和治疗效果，个体化给药对儿童显得尤为重要。例如，2岁11个月的男性患儿，Wt14.5kg，因“咳嗽20余天”入院，诊断：急性支气管炎，予哌拉西林钠他唑巴坦钠1.125gq8h初始经验治疗。第3d开始患儿出现发热、咳嗽伴气喘，体温波动在36.6-39.3℃，第4d医师改换进口头孢哌酮钠舒巴坦钠（200mg?kg-1?d-1）1.5gq12h抗感染。第8d患儿热峰下降，Tmax37.3℃，仍有阵发性连声咳嗽，伴气喘及痰响，肺部闻及喘鸣音，医师予加用阿奇霉素静滴0.16gqd联合头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗。第10d患儿仍有反复发热，Tmax38.2℃，伴咳嗽。请临床药师会诊。药师考虑患儿在给予头孢哌酮钠舒巴坦钠联合阿奇霉素抗感染治疗后热峰下降，但发热、呼吸道症状仍未改善，该治疗方案是有效的，但效果不理想，根据药物的PK/PD理论[2]，头孢哌酮等β内酰胺类属于时间依赖性抗菌药，体内药物浓度超过MIC的时间即T>MIC是重要的PK/PD参数，与临床疗效有关，该类药物半衰期短，每日多次给药保证T>MIC达到给药间期的60～70%时，则预期可获最佳细菌学疗效。建议增加头孢哌酮钠舒巴坦钠的给药次数，调整为1.2gq8h给药，并嘱医师使用阿奇霉素达3日疗程即可停药。医师采纳建议。第13d患儿体温正常，临床治愈出院。

2发挥临床药师专业特长，正确分析判断病原学检测结果的临床意义，避免实验室的误差干扰临床治疗

作为临床药师，需了解临床分离菌对常用抗菌药的敏感性和耐药性，病原学检测结果常作为抗感染治疗方案调整的依据，因此正确的分析判断其临床意义格外重要。例如，一位诊断为急性支气管肺炎患儿，予头孢他啶抗感染治疗3日后临床症状好转，血常规WBC、C-反应蛋白（CRP）下降明显，此时痰细菌培养回报：流感嗜血杆菌；对美罗培南耐药，对头孢呋辛、头孢曲松等敏感。医师咨询药师是否需要调整用药方案。临床药师参考2010年中国CHINET细菌耐药性监测[3]数据：213株流感嗜血杆菌对美罗培南的敏感率为100%，考虑该病例检查结果应为实验室误差，建议维持原方案治疗。该患儿继续治疗3日后治愈出院。

3在用药方案实施过程中开展药学监护，尤其须注意药物不良反应的发生，与医师沟通讨论，共同制定有效的治疗方案

药物在发挥治疗作用的同时其本身也存在不良反应，有些不良反应在儿童病例中更易发生。例如，11个月的男性患儿，因发热、流涕2天于2012年10月7日入院，诊断：急性咽炎、淋巴结炎、脓毒症。当日患儿在外院已予静滴美洛西林、热毒宁。第2d患儿颜面、耳后、颈部、躯干及上肢出现红色形状不规则皮疹，复查血常规WBC、CRP高，临床予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染及相应的对症支持治疗。第3d患儿血清ASO阳性提示链球菌感染，医师给予加用青霉素钠加强治疗。第5d患儿体温仍波动在36.4-39.8℃间，有寒颤，原皮疹基本消退，复查血常规HSCRP高，心超暂排除川崎病。请药师会诊。临床药师考虑该治疗方案已达48小时，临床效果不佳，建议停青霉素钠改用对革兰氏阳性菌作用强的夫西地酸钠联合头孢哌酮舒巴坦钠加强抗感染治疗。医师采纳建议。第6d患儿仍有发热，体温波动在36.9℃-39.5℃间，四肢出现红色形状不规则皮疹，再次请会诊。药师查看患儿皮疹的表现与前次相似，但出现的时间与使用夫西地酸钠的时间顺序合理，且该药品说明书亦有皮疹的不良反应，考虑可疑为药物不良反应。医师认为患儿改用夫西地酸钠后发热间隔延长，如果停用有可能患儿的感染得不到有效的控制。经过讨论，给予加用马来酸氯苯那敏片对症处理，在密切监测下继续原方案治疗。第8d患儿皮疹完全消退，次日体温正常。第13d患儿治愈出院。

4掌握经验性治疗的疗效评估时机，减少抗菌药物不必要的联用，防止细菌耐药的产生

不论何种疗法，如果最初的疗效不佳，则应当正确掌握换药时机，一般细菌感染应用抗茵药物后至少应观察2～3d[4]。例如，患儿，男，6个月，因“反复发热10天”于2012年10月6日11:00入院，诊断：急性支气管炎、脓毒症、中度贫血，血常规WBC41.84×109/L，CRP193.4mg/L，临床给予头孢哌酮舒巴坦钠0.46gq8h抗感染治疗。第3d查房时患儿仍有发热，Tmax40.2℃，夜间出现寒战1次，复查血常规WBC32.26×109/L，CRP95.9mg/L。医师考虑加用夫西地酸钠加强抗感染，请临床药师会诊。药师查看患儿精神可，考虑头孢哌酮钠舒巴坦钠使用尚未足48小时，血常规白细胞、CRP下降明显，建议医师维持原方案，密切观察患儿体温变化、监测血常规。第11d患儿体温稳定正常1周，临床症状治愈，复查血常规白细胞下降、CRP正常，予带药出院。

5对重点监护患者随时跟踪，及时调整用药方案

儿科患者病情时刻变化，临床药师对纳入监护的患者进行适时监护，每日早上与医师共同查房，查房结束后对其治疗方案的疗效及潜在的不良反应进行探讨，每日下午记录患儿体温及相关检查结果，确保查房前掌握患儿的最新病情进展，有目的地与医师进行沟通，为医师提供药学支持，协助医师更好地为患儿服务。

6为护士提供正确、及时、明确的药学信息与咨询服务，向患儿家长进行合理用药教育，提升患儿用药依从性

临床药师对护士的工作进行适时指导，例如加药的顺序、药品的滴速等，指导护理人员管理和正确使用药品。

7小结

作为儿科的临床药师，需要把自己融入到儿科的整体治疗团队中，依托积累的相关临床知识及经验，利用药学专业知识协助医生对患儿的病情综合分析，制定个体化的药物治疗方案，与医师共同确保治疗的有效性。通过这几年不断地参与儿科感染病例的药物治疗实践，目前得到了临床医师的配合和在治疗过程中给予的信任和肯定。我们有理由相信，在推行合理应用抗菌药物的过程中临床药师一定能够发挥重要作用。

参考文献

[1]姚冰，潘洁，王远光，等.儿科用药现状与分析[J].中国医院用药评价与分析.2011，11（1）：41-43.

[2]汪复，张樱元.实用抗感染治疗学[M].北京:人民卫生出版社，2005:73-75

[3]朱德妹，汪复，胡付品，等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测（J），中国感染与化疗杂志.2011,11（5）：321-329

[4]许峰，党红星.关注儿科重症细菌感染的优化抗茵治疗策略（J）.中华儿科杂志.2011，49（1）：1-3.

[5]何洪静，张红菊，夏培元.临床药师在抗菌药物合理应用中的作用探讨.中国药房.2011，22（26）：2408-2409.