64层螺旋CT支气管动脉成像在大咯血救治中的应用及护理体会

64层螺旋CT支气管动脉成像在大咯血救治中的应用及护理体会

孙梅(通讯作者)丁建春孔杰俊

孙梅(通讯作者)丁建春孔杰俊

(江苏省南京市胸科医院影像科210029)

【摘要】目的探讨64层螺旋CT支气管动脉血管成像技术的技术方法及在大咯血救治中的应用价值,总结CT增强过程中的护理体会。方法回顾性分析100例肺结核大咯血患者栓塞术前的支气管动脉CTA资料，与DSA造影结果进行对照分析,并在增强检查过程中实施相关护理措施。结果CTA发现咯血责任血管203支，CTA的检出率为94.86%。CTA和DSA对咯血责任血管的检出率无明显差异。结论支气管动脉CTA技术能全面、清楚地显示支气管动脉的起源和行径，缩短了手术时间,减少了X线辐射剂量。CT增强检查中恰当的护理措施是CTA顺利完成的重要保证。

【关键词】咯血支气管动脉体层摄影术X线计算机CT血管成像护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）18-0120-03

咯血是肺结核患者的常见症状，但大咯血(>500ml/d或100-500ml/次)可因窒息或失血过多而危及患者的生命。近年来，数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)下支气管动脉栓塞术在大咯血的救治中发挥着重要作用，成功率可达80-100%[1]。随着多层螺旋CT血管成像技术(CTangiography，CTA)的发展，支气管动脉血管成像技术日趋成熟。笔者收集了我院2010-2012年的100例肺结核咯血患者的支气管动脉CTA资料，与DSA造影结果进行对照分析，旨在评价支气管动脉CTA成像技术在肺结核大咯血救治中的应用价值，并总结CTA检查过程中的护理体会。

临床资料和方法

一、一般资料

2010-2012年收入我院的肺结核并发大咯血的患者100例，男性69例，女性31例，年龄18-79岁，平均年龄51±12岁。所有患者术前均行正规内科止血治疗，效果不佳，经患者及家属同意后行支气管动脉介入栓塞术，手术前1-2天行支气管动脉CTA检查。

二、检查方法

1、64层螺旋CT支气管动脉血管成像检查：应用西门子64层螺旋CT进行扫描，范围第七颈椎至第一腰椎水平，选用非离子型对比剂优维显(370mgI/ml)，剂量1.2-1.5ml/kg，注射速度4.0ml/s，跟注生理盐水40ml。采用Bolus-tracking触发扫描，阈值为100HU，扫描参数：管电压120kv，管电流200mA，层厚1mm，螺距1.1-1.3，重建间隔0.5mm。所获数据在西门子工作站进行后处理，通过容积再现(VR)、多平面重组(MPR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)等技术进行重建。由两名高年资主治医师进行图像重建，记录支气管动脉和肺外体循环动脉的数量及来源。将右支气管动脉主干直径大于2.0mm、左支气管动脉主干直径大于1.5mm考虑为支气管动脉增粗扩张[2]。

2、DSA下支气管动脉栓塞术：术中患者取平卧位，消毒、局麻后，右侧腹股沟处股动脉穿刺，置入管鞘，将导管尖端在透视下推进至T4～T6椎体水平，寻找左、右支气管动脉开口。将非离子型对比剂8～10mL以1-2ml/s速度注入，同时采集图像。记录造影中出血血管的起源、分支走行及是否存在脊髓动脉、肋间动脉共干情况。术中扩大寻找范围，寻找变异的支气管动脉或肺外体循环动脉。根据情况利用弹簧圈或明胶海绵等对靶血管进行栓塞。

3、将支气管动脉CTA成像结果与DSA对照，利用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，P<0.05具有统计学意义。

三、护理

1、心理护理患者对该检查有恐惧感，需向患者详细讲解检查目的、方法及注意事项，以消除其恐惧、紧张心理，积极配合检查[3]。

2、CTA检查前准备：首先询问患者有无碘过敏史及严重的肾功能衰竭，向患者及家属介绍检查流程及可能出现的过敏反应，签署增强检查知情同意书；常规皮肤消毒后经肘正中静脉埋置18G静脉留置针，并用肝素封管；安装高压注射器并抽取造影剂，排尽注射管道中的气体，连接留置针，保持静脉通路顺畅。检查过程中，密切注意患者的呼吸、心率情况，正在咯血患者要保持呼吸道通畅。

3、CTA检查中的护理患者仰卧于检查床上，两臂上举，尽可能摆放于舒适位,嘱其穿刺部位保持不动。部分患者病情较重,耐受力差,在摆放体位及护理操作中尽量缩短时间。告知患者注药时可能出现局部凉感或全身发热,若出现呕吐、呼吸困难等反应时,立即抬高一侧下肢示意。并告知患者医护人员在旁观察,消除其紧张心理,扫描时按指令进行屏气和呼吸,呼吸困难者给予吸氧。扫描全过程严密观察患者的病情变化及有无过敏反应,发现异常及时给予对症处理。增强检查后，患者在CT至少留观30分钟，注意患者病情变化。

结果

1、本研究共发现咯血责任血管214支(表1)。DSA发现咯血责任血管212支；CTA发现咯血责任血管203支。CTA与DSA进行对照，0.05<P<0.1，CTA与DSA对支气管动脉的检出率无明显差异。CTA对责任血管的检出率为94.86%。

2、CTA与DSA造影对咯血责任血管的显示(表2)：CTA和DSA对支气管动脉检出的符合率97.2%。对肺外体循环动脉检出的符合率为87.1%。

表2

CTA(支)DSA(支)

支气管动脉176181

肺外体循环动脉2731

支气管动脉-肺动静脉瘘115

支气管动脉瘤22

肺动脉瘤10

讨论

1、64层螺旋CT支气管动脉血管成像技术与DSA的对照:

支气管动脉是肺的营养血管，起始于主动脉弓至降主动脉即相当于第2-8胸椎水平，但其变异较大，约20%异位起源于锁骨下动脉、无名动脉、腹主动脉、心包膈动脉及甲状颈干动脉等[4]。支气管动脉较细，开口内径约1-2mm，右侧常与肋间动脉共干，左右支可共干。对于咯血患者而言，由于反复感染、炎症刺激及肉芽组织增生，导致肺组织结构破坏，促使支气管动脉数量增多，血流量增加、管腔扩张迂曲[5]，成为大咯血的主要责任血管。同时由于肺毁损、胸膜增厚粘连的长期存在，病灶周围的肺外体循环动脉可不经过肺门直接进入病灶内，参与咯血。如果介入术中未及时全面地发现、处理这些咯血责任血管，将大大降低栓塞手术的止血效果。

随着多层螺旋CT技术的飞速发展，64层螺旋CT具有很高的时间分辨率和空间分辨率及Z轴分辨率，使三维正交基本趋向各向同性[6]，支气管动脉CTA成像技术能在快速注射非离子型对比剂的同时进行薄层扫描、获得良好的原始图像，应用VR、MPR、MIP、CPR等重建技术，能多角度地显示咯血责任血管的起源和走行情况。相对于DSA的二位图像存在前后组织重叠，CTA有明显优势。本组资料显示CTA对责任血管的检出率为94.86%，CTA与DSA同时显示咯血责任血管201支，其中对支气管动脉检出的符合率达97.2%。可见CTA技术能准确地提供咯血责任血管的数量和起源部位，使临床医生术前对咯血责任血管的空间定位、直径、开口形态有了初步了解，能更准确地超选择插管，确定弹簧圈栓塞部位，减少了术后并发症的发生。同时缩短了手术时间，减少了患者和医生的X线辐射剂量。

以往文献报道，对于咯血责任血管中肺外体循环动脉的检出，CTA与DSA的符合率为72.73%[7]，而本组资料中两者的符合率明显提高为87.1%，我们认为这得益于优质的CTA原始图像，及三维图像与轴位图像的密切结合。CTA轴位图像能让医生了解肺内和胸膜病变的程度，有无合并支扩、空洞或曲菌球等。有文献报道，肺外体循环动脉进入肺内的途径主要为增厚粘连的胸膜和肺韧带[8]，厚度>3mm的胸膜增厚提示肺外体循环动脉的存在[9]。本研究与文献相符，31支肺外体循环动脉来源于邻近的肋间动脉、胸廓内动脉、锁骨下动脉和膈动脉、肾动脉，其出现的区域均存在不同程度的胸膜增厚。因此，放射科医生在轴位图像中发现胸膜细小的增强血管影后，在VR、MPR中要多角度重建，避免了肺外体循环动脉的遗漏。

本组资料中CTA检出而DSA未检出的咯血责任血管2支，均为左侧支气管动脉，管径细，可能与术前术中使用止血药物导致小血管收缩有关。DSA检出而CTA未检出的责任血管11支，血管内径约1.2-1.8mm，考虑可能原因是血管迂曲增粗不明显，CT扫描时造影剂充盈不良而显影不佳。CTA显示2例支气管动脉瘤，与DSA所见一致，临床医生和患者选择外科手术切除病变，避免了瘤体破裂的风险。

2、支气管动脉CTA检查过程中的护理体会及并发症的预防①空气栓塞：因注射速度快,压力高,较容易发生空气栓塞,故注射前一定要将注射器、延长管、导管针头中的空气排尽。注射时注射头向下,使小气泡浮出而位于注射器尾部,注射量应小于吸药量,注射器内残留药液1-2ml。一旦发生空气栓塞,立即通知医生并配合抢救,让患者取左侧卧位和头低足高位,同时给予高流量氧气吸入[3],并密切观察病情变化。本研究中无空气栓塞发生。②药物渗漏：静脉药液外渗与患者血管状况、压力设置过大、穿刺技术和方法、检查床移动不慎碰撞穿刺部位以及患者躁动等因素有关。穿刺时一定要选好穿刺血管,如肘正中静脉，提高穿刺技术,固定针头、导管,注药前先快速静推0.9%氯化钠注射液10ml,确保局部无渗漏、回血良好推注通畅后,再连接高压注射器。如发生药液外漏,应立即停止注药,局部用50%硫酸镁湿敷,并抬高患肢。③碘过敏反应：检查前详细询问过敏史，连接高压注射器后可少量推注造影剂，初步观察患者反应情况。一旦发生过敏反应，需在最短时间内采取有效抢救措施[10]，同时通知临床医生。

综上所述，64层螺旋CT支气管动脉血管成像作为一种无创性的影像学检查方法，通过薄层扫描及后处理重建，能全面、清楚地显示支气管动脉的起源和行程，对介入诊疗计划的合理制定有重要意义。同时，缩短了介入手术时间，减低了手术风险，减少了医患的X线照射剂量。在检查过程中，熟练掌握护理操作，密切观察有无空气栓塞、药物渗漏及过敏反应并及时处理，是保证检查顺利进行的重要措施。

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