胆道镜联合钬激光治疗肝内外胆管结石疗效评价

胆道镜联合钬激光治疗肝内外胆管结石疗效评价

李建新王良金

李建新王良金

江西省进贤县人民医院(江西进贤331700)

【摘要】目的评价胆道镜联合钬激光在治疗肝内外胆管结石应用价值。方法总结我院自2006年12月至2011年3月51例应用胆道镜联合钬激光治疗肝内外胆管结石的临床资料。结果45例均顺利一次性取净结石，6例残留Ⅲ级胆管以上结石，后经多次取石取尽结石。手术时间（120±30）min，术中出血量20ml左右，术后住院天数（8±2）d，均顺利出院，无术后胆道感染、黄疸、发热等并发症。

结论胆道镜联合钬激光治疗肝内外胆管结石效果好，创伤小，是值得推广的一种安全实用的治疗手段。

［中图分类号］R447［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2011)5-0072-03

2006年12月至2011年3月我科收治肝内外胆管结石病人51例，术中均应用胆道镜联合钬激光碎石取石，取得较好疗效。现报告如下：

1临床资料

本组男19例，女32例，年龄43-77岁，平均52.5岁，所有患者在术前检查无心、肺功能严重异常，无凝血指标异常，肾功能基本正常，40例患者术前肝功能胆红素轻度升高，转氨酶正常或轻度升高，术前均行MRCP检查，31例为左肝内胆管结石、胆管结石、胆囊结石，10例为右肝内胆管结石、胆总管结石、胆囊结石，3例为复发性肝胆管结石，7例为左右肝内胆管结石，术前均有反复中上腹痛病史，46例术前经对症治疗病情稳定后手术，5例行急诊手术治疗。

1.1术前准备

1.1.1完善术前常规检查（心电图、胸片、MRCP、血生化等），入院健康教育；

1.1.2术前行肠道准备，术前禁食12小时，6小时禁饮，术前留置导尿；

1.1.3有检查结果异常的术前均应调整为基本正常；

1.1.4术前不置胃管。

1.2术中处理

1.2.1使用全麻插管的麻醉方式；

1.2.2常规胆道探查切口；

1.2.3常规胆囊切除后，胆总管切开；

1.2.4olympuschf－T20型纤维胆道镜，配电视监视系统，美国colerent公司制钬激光，最大输出功率为45W，术中调整为15-20W功率；

1.2.5注意保暖，温水持续冲洗胆道镜。

1.3术后处理

1.3.1术后留量合适T型管，2例置腹腔引流学；

1.3.2切口腹带包扎；

1.3.3术后镇痛；

1.3.4术后禁食24小时，再逐步过渡为治疗丰流软食，以病人无呕吐及腹胀为限；

1.3.5术后24小时可拔导尿管；

1.3.6术后连续使用抗生素3天，并手术后第2天复查肝肾功能；

1.3.7术后24小时可下床活动，⑻术后视胆道引流补充液体及片解质。

1.4结果

术后51例患者均经T学透影及复查B超，MRCP检查证实结石碎成功率100%，45例一次性碎石后取尽结石，2例经1次T学管道碎石取尽碎石，3例经2次管道取石碎石取尽结石，1例经3次T学管道碎石取净碎石，随访1个月，未见残余结石或结石复发。术中术后无胆瘘，胆道出血，感染并发症，术后一周复查肝功能全部恢复正常，所有患者经胆道造影检查，显示无明显结石残留后，顺利拔除T管。

1.5出院标准

1.5.1术后生命体征平稳，大小便正常；

1.5.2血生化检查正常；

1.5.3胆道引流通畅，胆汁清亮；

1.5.4切口愈合好。

2讨论

肝内胆管结石的处理至今仍是胆道外科治疗的难题之一，[１]肝内胆管结石往往分布广泛，手术取石难以清除干净，肝实质部分切除创伤大手术风险高，也难以达到取净结石，残石率达9.4%－30.7%，常须多次手术治疗[2]患者难于接受在经济及身体上的负担，纤维胆道镜的发展，开辟了治疗肝内胆管结石较理想的方法，可以起到外科手术难以达到的作用，钬激光联合胆道镜技术的应用，又提供了一种新的治疗方法，我院从2006年12月至今对51例肝内外胆管结石应用了胆道镜钬激光碎石治疗，取得了满意的效果，为肝内胆管结石的治疗开辟了新的治疗途径。

2.1钬激光胆管内碎石适用范围：肝内胆管结石嵌顿：取石网管在胆管内不能通过结石，撑不开，无法套取结石，取面钳不能通过肝内胆管，钳住结石取出，钬激光光纤不用通过结石，只需接触结石表面，将结石磕碎冲出或取出。[3]取石钳刮匙到达不了结石部位，结石凝结在管腔内，不能冲洗出的结石，应用钬激光碎石后可冲洗出，后对3-4级以上肝内胆管结石，钬激光也具有明显的优势，3-4级以上胆管位置深，网蓝及取石钳难以通过到达结石部位，从而取不出结石。

2.2钬激光胆管内碎石的特点：目前在临床上使用的碎石方式有超声碎石，液电碎石、等离子碎石、弹道碎石及机械碎石等，目前在临床使用效果仍不理想，钬激光为目前最新的外科手术碎石技术，以脉冲方式发射，波长2.1um组织穿透深度<0.5mm，脉冲发射时间极短为0.25ms，远小于组织的热传导时间，瞬时功率可达10kw，足以粉碎各种成分及密度的结石，碎石速度快，效率高。[4]钬激光有四大特点：有效切割汽化软组织凝固止血，粉碎结石。[5]可通过纤细的光导纤维发射激光，以血和水为递质进行腔内应用。经胆道镜钬激光治疗肝内胆管结石时，激光通过软光仟传输，细而软的光纤可通过胆道镜活检管道抵达3－4级胆管内结石，不接触胆管，在直视下碎石，且钬激光的热损伤带宽度小，不易损伤胆管壁，[6]因此创伤小安全，碎石成功率高，外科碎石成功率达99%，少量4级胆管以上残留对人体影响不大。

2.3钬激光胆管内碎石治疗风险及经验总结：应用钬激光治疗胆管内结石有可能出现并发症有：胆管壁损伤及胆道出血、极少结石残留、胆道内高压充水致胆道感染。[7]时间长等，要尽量避免并发症的发生。首先要有细致、耐心操作的思想准备，肝内胆管结石往多发且分布广，激光碎石只能一个个进行，碎石、取石时间长，有时要反复多次碎石才能达到取尽结石的目的。由于肝内胆管结石多为混合性结石，硬度小、易碎，因此钬激光最大输出功率不应超过20瓦，光纤头露出胆道镜1.0cm以上即可，[4]碎石时，光纤头应接触到结石表面，以结石表面中心位置最佳，达不到中心部份时，光纤头接触到结石周边部分也可，但切不可将光纤光置于结石与胆管壁之间激发，否则易损伤胆管，碎石时以短促，间断激发为宜，不断调整激发方位，且不停冲水，以免损伤胆管壁。对难取结石我们直接先采用钬激光碎石，碎石较大结石用网蓝取出，在一远处细小胆管钬激光光纤直径较小柔软易弯曲，容易调整方向，可达4级胆管，取石后应该行T管造影检查，了解胆管情况及行MPCP检查，B超检查等，复查有无残余结石存在。

肝内胆管结石常常病史长，外科处理极力主张择期手术，[8]术前研究肝内胆管结石部位，大小、多少，肝内胆管狭窄部位，指导手术治疗方式有重要意义。目前钬激光结合胆道镜治疗肝内胆管结石具有创伤小，取石较彻底，对病人恢复快等优点，但钬激光碎石设备成本大，增加了手术费用，而且不能解决胆管狭窄问题，只要胆管狭窄存在，结石再发也就有了温床，一般情况下，肝胆管结石应首选“根治性切除”，才有治愈的可能，只在无法行“根治性切除”的情况下，胆道镜加钬激光碎石术可能是一种较理想的手术方式。

参考文献

［１］黄志强，当代胆道外科学［M］，上海科学技术文献出版社，1998.428

［2］张景明，冯秋实，纤维胆道镜治疗胆管残余结石的临床应用［J］，中国内镜杂志2001，7(6)59-60

［3］MatsuokaK.lideswakanemimetal,Hoimiumyeeri-am-cluminum-garnellaserforendoscopielithoeripsy［J］,urology,199545(6)947-952

［4］EberrASennglkuknketat.Thefrogueney-doubleddouble-pulseneodynYAGlaserlithotipter(FREDDY)inlitbotripsyofurinurystones,Firstclinicalexperience［J］.urdogA2003.42(6)825-833

［5］田大广、黄洁素体内冲击波液电碎石治疗复杂肝内外胆管残余结石［J］，中国微创外科杂志2007.7(6).58［6］田小因、张新明等输尿管镜下钬激光治疗输尿管结石并发症的发生原因及对策（附11例分析）［J］，中国激光医学杂志，2006.15(5)294-296

［7］黄志强、刘永雄，肝内胆管结石的外科治疗（40年回顾）［J］中国实用外科杂志1997.17（3）：14-1

［8］石景森肝内胆管结石的手术方式决择［J］，中国普外基础与临床杂志，2006.13(4)373-374