药学服务对普外科Ⅰ类切口手术围术期预防用抗菌药物干预效果分析

药学服务对普外科Ⅰ类切口手术围术期预防用抗菌药物干预效果分析

卢清美

卢清美（邕宁区中医院药剂科广西南宁530200）

【摘要】目的探索药学服务对普外科Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的干预途径，提高我院普外科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性应用的合理性、有效性和安全性。方法整群选取我院普外科Ⅰ类切口手术2009年1月至12月的出院病例为干预前组，2011年5月至12月的出院病例为干预后组。分析干预前后抗菌药物使用的合理性。结果普外科Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的使用率由干预前的100%下降为干预后的75.53%，抗菌药物选择不合理率由干预前的70.48%下降为干预后的20.21%，术后抗菌药物用药疗程过长由干预前的89.52%下降为干预后的17.02%，术前预防用抗菌药物时机不当由干预前的95.24%下降为干预后的9.57%，围术期抗菌药物不合理联用由干预前的27.62%下降为干预后的2.13%。实施药学服务干预后各项不合理用药率均有不同程度下降。结论恰当的药学服务措施能有效提高我院Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的合理水平。

【关键词】普外科Ⅰ类切口手术抗菌药物临床药学干预

《抗菌药物临床应用指导原则》颁布已7年多，然而各级医疗机构仍普遍存在抗菌药物不合理应用现象，其中围术期不合理预防用药尤为突出，表现为：①预防用抗菌药比例偏高，普遍高达95%以上；②选药不适宜；③联合用药；④用药时机不当，⑤用药时间偏长以及用法用量不合理等[1-3]。为进一步加强抗菌药物使用管理，针对大多数医疗机构执行力度不够的现状，卫生部办公厅于2009年再次下发《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》。为提高我院抗菌药物临床应用对相关指南的依从性，改变外科过度依赖应用抗菌药物预防手术感染的状况，我院药事管理组织选择普外科Ⅰ类切口手术作为突破口，通过实施药学服务对其围术期抗菌药物的预防应用进行干预，寻求有效的药学服务方法及途径，为规范我院围术期抗菌药物的预防性应用与管理提供参考。

1资料

1.1临床资料来源

选取2009年1至12月普外科Ⅰ类切口手术患者的出院病历为干预前组；2011年5至12月普外科Ⅰ类切口手术患者的出院病历为干预后组。然后对入选病历的围术期预防性应用抗菌药物进行回顾性分析。

1.2病例入选标准

普外科Ⅰ类切口手术出院病历，其切口愈合类别均为Ⅰ/甲的病历。

1.3病例排除标准

病历资料记载不全、住院期间接受≥2种手术、围术期出现与手术无关的感染或术前存在伤口感染等病历。

2方法

2.1设计与填写调查表

设计围术期预防用抗菌药物调查表，调查的主要内容包括病案号、患者的基本情况、用药情况、术后体征及实验室检查情况等，逐项填写并复核每份病历的调查内容，再将全部资料录入计算机。

2.2制定合理性评价标准

参照有关规定[4-6]，结合本院实际制定具体评价指标及合理性评价标准，判定抗菌药物预防使用合理与否。评价内容包括适应症、药物选择、用药时机、用药疗程、联合用药、更换药物、用法用量、给药途径、给药频次、溶媒选择等。

2.2.1适应症评价按照指南[4]，Ⅰ类切口手术的手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在某些特殊情况下才可考虑预防用药，否则为无适应症用药。也可以说预防用药率越高无适应症用药率也越高。

2.2.2药物选择评价抗菌药物选择依据为“卫办医政发[2009]38号”文件规定推荐使用的品种或药物类别，患者无禁忌症者评价为药物选择合理，否则为药物选择不合理。

2.2.3用药时机评价首次预防性使用抗菌药物的时间为术前0.5～2h者评价为用药时机合理，否则为用药时机不当。

2.2.4用药疗程评价手术结束后预防性使用抗菌药物的时间≤48h者，评价为疗程适宜，否则为疗程过长。

2.2.5联合用药评价围术期单用一种抗菌药物预防普外科Ⅰ类切口手术感染者评价为无不合理联合用药，否则为联合用药无指征。

2.2.6更换药物评价围术期未更换抗菌药物品种或患者因发生药物不良反应更换其它抗菌药物预防普外科Ⅰ类切口手术感染者评价为无不合理更换药物，否则为更换药物频繁或无依据。

2.2.7用法用量评价剂量、给药途径、给药频次及溶媒选择正确，符合药品说明书者评价为用法用量合理，否则为用法用量不合理。

2.3制定并实施药学服务的措施自2010年5月开始对普外科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物通过药学服务实施干预，具体措施如下：

2.3.1成立药学服务协作组织为提高药学服务有效性，由医院药事管理委员会主任为领导，药事管理委员会成员、各临床科室主任成立合理用药干预协作领导组，下设由药剂科临床药师为主质控科质控人员为辅组成的合理用药检查小组，负责进行药学服务措施的具体实施。

2.3.2制定实施细则合理用药干预协作领导组制定《合理应用抗菌药物管理制度》以及相关奖罚措施，以医院文件下发并执行。合理用药检查小组参照相关指南[4-6]，结合本院实际，拟定普外科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物实施细则。

2.3.3药学服务方法及途径合理用药检查小组主要通过信息系统检查在院病例，及时与临床医师沟通和反馈检查结果；积极参加临床科室病例讨论、药物治疗等工作，对普外科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的预防性应用实施干预。

2.3.4干预效果检测临床药师负责定期检查普外科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物合理应用的落实情况并记录相关检查结果，根据执行情况，不断修改与完善药学服务干预措施。

3结果

3.1一般情况

共选择合格病历199例，干预前组105例，其中男性58例，女性47例，平均年龄为41岁；干预后组94例，其中男性52例，女性42例，平均年龄为43岁；2组差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

3.2抗菌药物使用情况

3.2.1抗菌药物使用率干预前组105例都使用抗菌药，用药率为100%，干预后组94例中有71例使用抗菌药，用药率为75.53%。

3.2.2抗菌药物种类干预前后应用的抗菌药物品种按《新编药物学》分类[7]，干预前组预防用药共涉及7大类26种，居首位的是头孢菌素类58例次，其中1代头孢11例次，2代头孢9例次，3代头孢38例次；干预后组预防用药共涉及5类11种，居首位的是头孢菌素类65例次，其中1代头孢49例次，2代头孢2例次，3代头孢14例次；具体分布情况见表1。

表1干预前后预防性应用抗菌药物品种情况

3.2.3联合用药干预前组联合用药病例共有29例次，占27.62%，均为2联用药；干预后组联合用药2例次，均为2联用药，占2.13%。

3.2.4更换药物干预前组无指征更换抗菌药物的病历共有17例次，占16.19%，干预后组无指征更换抗菌药物的病历共有3例次，占3.19%。

3.3用药时间

3.3.1用药时机分布根据《抗菌药物临床应用指导原则》对各入选病历的围术期预防性应用抗菌药物的时机进行分别统计，见表2。

表2干预前后围术期抗菌药物使用起始时间分布情况

3.3.2用药疗程干预前组术后用药时间≤48h的有11例，占10.48%；﹥48h的有94例，占89.52%；术后平均用药疗程为6.3d；干预后组有23例未使用抗菌药物，占24.47%；术后用药时间≤48h的有55例，占58.51%;﹥48h的有16例，占17.02%，术后平均用药疗程1.52d。

3.4手术切口情况

干预前后组入选病历均无继发医院感染；术后切口愈合均为甲等；使用抗菌药物过程中均未发生与用药有关的严重药物不良反应。

3.5不合理用药情况

根据普外科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物合理性评价标准，对干预前后组抗菌药物预防性应用的合理性进行评价，其不合理应用的具体表现形式、例次及占所有入选病历的百分比见表3。结果干预后较干预前各项不合理率均有不同程度下降。

表3干预前后组不合理用药情况比较

4讨论

4.1实施药学服务有利于降低围术期预防性应用抗菌药物的用药率按照指南[4]，Ⅰ类切口手术的手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。实施药学服务后围术期预防性应用抗菌药物的用药率由干预前的100%下降为干预后的75.53%，说明药学服务措施显现成效，但还是存在无适应症用药现象，主要原因是医师认为手术都存在感染的风险，患者及家属存在过度依赖抗菌药物心里，而临床医师又惧于医疗环境恶劣为规避风险造成的。

4.2实施药学服务有利于逐步提高围术期预防性应用抗菌药物选择的规范性

围术期预防性应用抗菌药物原则上应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全及价格相对低廉的抗菌药物，头孢菌素是首选药品[4]；Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物首选第一代头孢菌素如头孢唑林、头孢拉定。对β-内酰胺类药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染；可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染,应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药[6]。调查结果显示药物品种选择的不合理率由干预前的70.48%下降为干预后的20.21%。主要表现为第一代头孢菌素的使用率明显增高，由干预前的10.48%提高至干预后的69.01%，可见通过药学服务实施干预后普外科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物品种选择的规范性已逐步提高，但还需进一步改善。

4.3实施药学服务能显著改善围术期不合理预防性联合使用或更换使用抗菌药物的现象

普外科Ⅰ类切口手术围术期均无必要联合应用抗菌药物，也无更换抗菌药物指征，通过实施药学服务，围术期抗菌药物无指征联合使用率从干预前的27.26%下降为干预后的2.13%；围术期抗菌药物无指征更换率从干预前的16.19%下降为干预后的3.19%。由此可知无指征联合应用抗菌药物及无指征更换抗菌药物现象得到显著改善。

4.4实施药学服务使围术期预防用抗菌药物的时机与用药疗程趋于规范

围术期预防感染，给药时机极为关键，术前给药过早是浪费，且会造成术中药物浓度不足达不到最佳预防感染目的，而术后再给药由于错过细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预期效果[8]。应该在术前0.5～2h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度[4]。有研究证实，规范化的短程用药在预防手术部位感染的效果上与长期用药方案无明显差异[9]，因此术前过早用药和术后长时间用药不仅造成药物资源浪费、增加患者经济负担，还会导致细菌耐药，给临床治疗带来困难。从表3可知，干预前组术前给药时机不当有100例（95.24%），术后预防用药疗程过长（＞48h）有94例（89.52%）；干预后组术前给药时机不当有9例（9.57%），术后预防用药疗程过长（＞48h）有16例（17.02%）。结果显示，通过实施药学服务术前用药时机与术后用药疗程已趋于规范。

4.5药学服务能有效提高围术期抗菌药物预防性应用的有效性和安全性

头孢菌素类属于时间依赖型抗菌药物，其杀菌作用依赖于体内血药浓度居于最低有效杀菌浓度以上维持的时间，该类药血浆消除半衰期比较短（0.5～1h），每天须多次给药才能维持所需的杀菌浓度；而且该类药的抗菌后效应时间也短甚至无，所以头孢菌素类应按每天2～3次给药。此外时间依赖型抗菌药物的血药浓度高于最低有效浓度4倍以上时，即使继续增加药物剂量其疗效也不会增加，剂量过大反而会增加其不良反应和耐药的发生率[10]。调查发现，部分病例存在不按说明书要求的给药剂量和频次给药，检查中将其列入用法用量不当项目统计，干预前组用法用量不当病历为52例，占49.52%；干预后组用法用量不合理病历为38例，占40.43%。结果显示，通过实施药学服务，我院抗菌药物的用法用量不当现象有所改善，但还需要进一步规范，才能进一步提高药物治疗的有效性和安全性。

4.6小结

调查表明，药学服务对普外科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物实施干预后，各项不合理评价指标较干预前皆有不同程度改善，说明我院采取的药学服务方法与途径有效，但各项指标不合理率仍有不同程度存在，说明药学服务的方法及途径有待进一步优化，如进一步加大临床药师下临床的力度和频度，还可加大与行政干预、宣传教育相结合的力度，以进一步规范临床医师的用药行为，提高围术期预防性应用抗菌药物的合理性、有效性和安全性。

参考文献

[1]王述蓉，余兆兰，肖顺林，等.我院围术期预防应用抗菌药物调查分析[J].泸州医学院学报，2009，32（4）：402.

[2]王明建，唐尧，王建英.我县10家乡镇医院100例围术期患者抗菌药物预防性应用分析[J].中国药房，2009，20（26）：2013-2015.

[3]邓德建，宋奎.骨科手术患者预防性抗生素应用调查[J].中国社区医师.医学专业，2009，13：8.

[4]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部。抗菌药物临床应用指导原则[S].卫发[2004]285号.

[5]黎占良.围手术期抗菌药物的预防性应用[J].医学研究杂志2007，36（4）：7-8.

[6]卫生部.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发〔2009〕38号.

[7]陈新谦，金有豫，汤光。新编药物学[M].16版，北京：人民卫生出版社，2007：40-46.

[8]矫玲，宫庆月，张学香.某医院Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药情况分析[J].中华感染控制杂志，2007，6（1）：30.

[9]陈树明，林颖，李军，等.Ⅰ、Ⅱ类切口围术期抗菌药物预防性应用规范的制定与实施效果监测[J].中国药房，2005,16（1）：4.

[10]孙忠实。细菌耐药性与临床干预[J].药物不良反应杂志，2003,1（3）：154-155.

[11]药学服务对普外科Ⅰ类切口手术围术期预防用抗菌药物干预效果分析.