趾甲瓣游离移植修复手指术的护理

趾甲瓣游离移植修复手指术的护理

王双燕

王双燕（义乌市中心医院浙江义乌322000）

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2011）24-0270-02

指甲是构成和保护指端的重要结构，手指甲缺损后将严重影响指端的抓、握、捏等精细功能及美观。趾甲瓣移植术是游离带微血管的足趾甲皮瓣来修复外伤性手指甲及周围组织缺损，重建功能，改造外形［1,2,3,4］。由于趾甲瓣需吻合血管口径细小，手术需要丰富的显微外科操作经验才能进行，对护理也提出了许多新的要求，围手术期良好的护理起着至关重要的作用。2002-年3月至2011年8月，我院手外科医生共完成该手术36例40指，全部获得成功。现将护理体会报告如下。

1临床资料

本组36例40指，男24例，女12例，年龄17-41岁，致伤原因：绞伤8例，砸伤10例，电刨伤8例，冲压伤10例。损伤指别：拇指24指，示指9指，中指4指，环指3指。修复方法：踇趾甲瓣修复拇、示指甲床缺损27指，第二、三趾趾甲瓣修复示、中、环指甲床缺损10指。经3～24个月随访，功能和外形良好，修复后的指甲生长良好，参照ECzook（1984年）指甲修复的评定标准，优良率98%。手指远则指间关节活动度接近正常，供足行走功能未受影响，所有的患者均满意。

2手术方式简介

患指创面彻底清创后，游离相应一侧的指动脉及指神经及指背静脉两条备用。然后根据患指甲床缺损创面大小，常规于供区足趾设计趾甲皮瓣，其中拇指创面设计同侧踇趾甲皮瓣，其余手指创面一般设计在同侧或对侧第二三足趾甲皮瓣。常规解剖足趾甲皮瓣，注意趾动静脉与趾神经支的保护，断蒂后将趾甲瓣游离移植于相应手指创面，然后采用显微外科技术11/0缝线分别吻合相应的指趾动静脉，吻合口通畅可，吻接相应皮神经，缝合创口，供区全厚皮片移植。术后三抗治疗。

3术前护理

3.1心理护理

健康的心理状态对机体功能康复起积极的作用。外伤性指甲缺损不仅影响了手部功能并且也影响了外观，所进行的皮瓣修复手术也是破坏性的手术，且术后需被迫绝对卧床休息10天，本组病例中都存在不同程度地的焦虑、恐惧心理。根据患者的心理特点，我们深入病房，认真倾听患者的诉说，耐心解释疾病的相关知识，采用认知指导、放松训练等心理干预方法减轻和消除患者的不良情绪[5]。并通过同类患者现身说法、展示既往同类手术病人的手术治疗效果的照片资料，配合手术室护士做好术前视[6]，增强患者对手术成功及术后功能康复、外形恢复的信心，消除不良心理因素，以最佳的心理状态适当的期望值接受手术治疗。

3.2皮肤准备

术前严格按照要求做好供区及受区术野的皮肤准备，彻底清除皮纹内及受伤组织的污垢，剪除毛发，注意不能损伤皮肤，术前修剪指、趾甲。另外，特别需注意评估供区皮肤有无感染、破损、皮肤病等情况。本组病例中有1例患者因同侧足部真菌感染较严重，皮瓣设计在对侧踇趾。另外，术前应用多普勒血流探测仪检测血管走向并做好记号，指导患者注意保暖防止受凉，训练床上大小便，积极完善各项实验室检查。

4术后护理

4.1一般护理

保持病房内安静整洁，避免不必要的探视，以减少干扰。保持室温在23℃左右。严禁主被动吸烟，因为香烟中的尼古丁会引起血管严重痉挛，危及皮瓣的存活。术后患者保持绝对卧床10d，患肢石膏制动,抬高20-30°，以减少肿胀。为了避免患肢压及压疮的发生，我们用软枕或翻身垫垫于患侧腰背部，协助患者每小时侧身15min。皮瓣处用40W-60W旁照灯持续局部照射，距离为30-40cm，保持局部温度为25℃。避免烤灯光线直射患者面部，以免影响患者睡眠。随时观察伤口渗血情况和石膏包扎的松紧度。

4.2移植皮瓣血循环观察

术后3d内每30min观察1次皮瓣颜色、温度、毛细血管反应及肿胀程度等指标，并及时记录血运单，以利观察和对病情的分析，及时发现和处理血管危象。观察皮瓣要在自然光线下进行，通过一看、二量、三压、四测的方法来确定趾甲瓣的血运，一看是看趾甲瓣颜色，二量是比较趾甲瓣与正常手指的皮肤温度，测量皮温时一定要排除室温、皮瓣暴露时间过长等因素干扰[7]，三压趾甲瓣观察张力，四测是检测毛细血管反应时间。趾甲瓣颜色苍白或灰暗、干瘪无张力、毛细血管反应迟缓或消失，为动脉危象；趾甲瓣颜色紫红、张力高、毛细血管反应快，为静脉危象。皮温是反映血液循环最敏感的指标，温度下降是动脉供血不足的先兆。本组中术后发生动脉危象1例，先拆开敷料予以换药,并肌肉注射罂粟碱60mg等解痉治疗后,症状无改善,行血管危象探查术后恢复。

4.3疼痛的护理

疼痛对于患者是一种不良刺激,可引起血管痉挛,影响皮瓣的血液循环[8]。同时，疼痛影响睡眠，加重焦虑紧张等不良情绪。因此，护理人员应耐心倾听病人的诉说，细心观察病人的反应，认真全面评估患者疼痛，尽力为病人创造安全舒适的氛围环境，减轻焦虑和恐惧等不良心理反应，并采用暗示、想象、聊天、看电视、听音乐等方法引导病人放松及分散注意力，以减轻病人的疼痛，按医嘱给予预防性用药，而不是待疼痛难以忍受时再给药。

4.4便秘

麻醉、卧床、胃纳减退，使肠蠕动减慢，易发生便秘。重视早期饮食教育，鼓励进食粗纤维、促进肠蠕动易消化食物，如香蕉、弥猴桃或蜂蜜，避免进食产气多的食物，如牛奶、豆制品、甜食，按摩、热敷腹部，以防腹胀。本组术后便秘7例，给予开塞露或果导片口服后6例效果满意，1例出现严重腹胀、腹痛，给予开塞露使用后无效，予暂禁食，胃肠减压、肥皂水清洁灌肠解出成形的粪块后，症状缓解。严重腹胀患者在肥皂水清洁灌肠前需鉴别原因。

4.5坠床/跌倒的预防

患者长时间卧床、扩血管药物应用后，起床过快易引起一过性眩晕、视物不清、站立不稳或体位性低血压而跌倒[9]。因此，到可下床活动时，我们指导患者避免突然改变体位，在有人照看的条件下，缓慢起床，先半卧位、端坐卧位，而后坐床沿边，再站立，循序渐进，每项动作保持数分钟，无头晕、眼花等不适感觉后再行走。本组一例因急于起床上洗手间跌倒，幸有人搀扶，缓慢倒地，未发生损伤。

4.6供区早期并发症的预防

供区早期可发生植皮区坏死、伤口感染等并发症[10]，护理上要注意保持肢体制动，供区无菌敷料加压包扎，保持干燥，如有潮湿及时更换，严格无菌操作，一旦出现异味或出现严重瘙痒、疼痛等不适感，需及时打开敷料检查。

4.7出院宣教

指导患者在感觉恢复之前避免接触热、冷和锐器物品，防止损伤；避免使用小把柄工具等，保持无感觉区皮肤的柔软及弹性。在康复师的指导下，进行感觉和运动功能锻炼，定期复诊。

参考文献

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[3]张德辉,许跃伟,赵文杰,等.带趾甲踇趾腓侧皮瓣游离移植半指尖再造[J].中华显微外科志,2006,29(5):380-381.

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[10]文根,柴益民,吴旭华,等.股前外侧皮瓣供区并发症的防治[J].中华显微外科杂,2009,32(6):461-463.