ERAS护理管理在妇科的应用现状及前景

ERAS护理管理在妇科的应用现状及前景

崔红学吴庆超

山东省淄博市桓台县妇幼保健院256400山东省淄博市桓台县人民医院256400

【摘要】加速康复外科(ERAS)是基于通过采取围手术期一系列有循证依据的管理及护理措施，以减少围手术期应激并加快手术患者术后恢复的理念。其目的是在不增加术后并发症、再次住院率、医疗成本的原则下达到快速康复、增加患者满意度、缩短住院日及降低医疗费用。目前已深入应用到外科的各个领域，并取得了令人瞩目的成绩。本文中笔者详细叙述了ERAS护理管理在妇科的应用现状及前景?，希望能在工作中更好的理解及应用ERAS。

【关键词】ERAS护理管妇科应用现状

1ERAS的概念

ERAS的概念是1997年丹麦学者Kehlet首次提出，即应用循证医学的证据，优化围手术期处理，减少创伤应激，减少并发症，缩短住院时间，加速患者的康复。ERAS是以患者为中心，主要依靠有效麻醉、微创技术及围手术期管理三个重要环节来实现。ERAS的具体策略涉及到术前、术中及术后的各个环节，具体包括术前患者的教育和咨询，减少术前禁食时间，简化胃肠道准备，静脉血栓的预防，预防性使用抗菌药物，防止术中体温过低，微创手术，多模态镇痛，预防术后恶心和呕吐，术后早期肠内营养和下床活动等。

ERAS的理念由黎介寿院士于2007年首次引入中国，2016年国际ERAS协会提出了ERAS在妇科、妇科肿瘤领域的应用指南。

2ERAS护理管理在妇科的应用现状

2．1ERAS在妇科手术前的应用

2．1．1术前咨询及优化患者应接受专门的术前咨询，术前应停止吸烟及滥用酒精至少4周。术前应认真鉴别和纠正贫血，铁剂是纠正缺铁性贫血的首选一线治疗。

2．1．2机械性肠道准备常规的口服机械性肠道准备不应用于妇科妇科肿瘤手术，甚至包括计划行肠切除的患者。

2．1．3禁食及口服碳水化合物无胃肠道动力障碍患者直至麻醉诱导前2h可摄入清流质，术前6h禁食固体饮食。

2．1．4麻醉前用药术前用药被广泛应用于大型妇科手术，以减少患者的焦虑。但是为加速术后康复，应避免常规使用镇静剂以减轻患者的术前焦虑。

2．1．5预防性抗血栓治疗激素替代是静脉血栓的相对危险因素，应综合分析患者的利弊风险，并考虑在术前停止或更换替代制剂。复方口服避孕药是静脉血栓的危险因素，患者应在手术前更换为其他避孕方式。

2．1．6预防性应用抗菌药物抗菌药物需在皮肤切开(通常也是在麻醉诱导时)前1h内通过静脉给予。在肥胖患者(BMI＞35kg/m2或W＞100kg)中应增加抗菌药物的剂量，而在手术时间超过所用抗菌药物半衰期的1～2倍或失血量超过1500ml时需重复给药。没有被泌尿生殖道或消化道污染的腹腔镜手术不需要预防性使用抗菌药物。

2．1．7皮肤准备及消毒术前应避免常规去除毛发，如有必要，优选剪切。强烈推荐术前消毒皮肤，且氯己定醇优于聚维酮碘。

2．2ERAS在妇科手术中的应用

2．2．1麻醉方案的标准化在妇科腹腔镜手术中应避免使用一氧化二氮以预防PONV，且需预防性联合使用两种止吐药物。在全身麻醉中添加局部麻醉既可节省阿片类药物，有助于减少PONV，又可允许更快速的唤醒。

2．2．2术后恶心呕吐的预防接受妇科手术的患者应使用多模式方法或使用两种止吐药对PONV进行预防。减少PONV风险的方法有增加使用区域麻醉，减少使用阿片类药物、新斯的明、挥发性麻醉剂，以及增加丙泊酚的使用。

2．2．3微创手术虽然大多数关于EＲAS程序的研究都是在开放式手术中得已实施，但是越来越多的证据表明，EＲAS程序同样也有利于接受腹腔镜手术的患者。因此在可行的

情况下，患者应优选微创手术，包括经阴道手术。

2．2．4避免留置鼻胃管Meta分析及系统评价的结果均表明，与常规留置鼻胃管相比，不使用鼻胃管减压的患者肺部并发症明显减少，排气及饮食时间提前，住院时间缩短，且腹

部并发症并未增加。因此建议应避免常规留置鼻胃管，而在手术中插入的胃管也应在麻醉复苏前去除。

2．2．5术中保温术中暴露和损伤常导致患者体温的降低，而低温已证实可影响药物代谢及凝血，增加出血和伤口感染等。因此整个围手术期应通过主动的方法维持患者中心体温＞36℃。

2．2．6液体管理过于限制或自由的输液方案均应避免，而在大的开放性或高风险患者的手术中，建议使用先进的血流动力学监测以协助制定个性化的液体治疗方案及优化围手术期的氧给予。

2．3ERAS在妇科手术后的应用

2．3．1术后血栓的预防气动弹力袜可降低静脉血栓的发生率，且与肝素的效果相当。因此患者术后应穿着具有间歇性气动压缩功能的合身弹力袜。而对于接受腹腔或盆腔恶

性肿瘤开腹手术的患者应延长预防时限(28天)。

2．3．2术后液体治疗术后患者应尽快恢复经口进食，患者术后可立即喝水，手术当天即应尽可能的开始口服液体和食物。静脉输液应在术后24h内停止，而且平衡的晶体液优于0．9%生理盐水。建议在妇科/妇科肿瘤术后的24h内进行常规饮食。

2．3．3预防术后肠梗阻预防术后肠梗阻时可考虑口服缓泻剂和咀嚼口香糖。

2．3．4控制术后血糖术后应尽量减少应激刺激及胰岛素抵抗，同时对于血糖高于这个范围时应给予胰岛素治疗，且常规监测血糖以防低血糖的发生。

2．3．5术后镇痛术后镇痛应采用预防性镇痛和多模式镇痛的原则，从而减少阿片类药物的使用。患者术后镇痛模式的选择还需考虑患者采用的具体手术方式，不同术式的术后镇痛模式选择存在一定的差异。

2．3．6尽量避免腹腔及尿路引流无特殊情况，术后1～2天即可拔除导尿管。对于导尿管预计留置时间大于4天者，可选择耻骨上膀胱穿刺引流术，有助于减轻患者的不适感，降低泌尿系统感染的发生率。

2．3．7早期下床活动术后1～3天早期下床活动与EＲAS成功与否明显相关。因此应积极鼓励患者从术后第1天即开始下床活动并完成每日制定的活动目标。

3ERAS护理管理在妇科的应用前景

虽然EＲAS并非新概念且并不复杂，但由于到目前为止在妇科或妇科恶性肿瘤手术方面，因缺乏多中心、大样本的研究数据，所以EＲAS路径尤其在国内妇科手术及妇科恶性肿瘤手术方面尚缺乏统一、全面、精准的指南。其次，如前所叙，EＲAS涉及到每例手术患者术前、术中及术后的各个环节，其实施也需要多个组织部门及多个学科的团结协作，因此广泛推广前必将先有较大的观念和组织变革。再次，尽管微创技术也是EＲAS的重要组

成部分，但是随着微创技术的推广以及患者术后康复的加速，使得大家忽略了其他处理措施的重要性。目前关于EＲAS路径的应用多见于妇科良性肿瘤手术，包括开腹、腹腔镜或阴式全子宫切除的临床研究。而妇科恶性肿瘤手术中EＲAS的研究也多集中于开腹手术途径。关于妇科恶性肿瘤尤其是子宫内膜癌、宫颈癌行妇科微创手术如腹腔镜、机器人或者阴式手术者EＲAS路径尚缺乏关注，该方面临床试验仍然没有充分开展。而微创手术如腹腔镜下及机器人辅助下妇科恶性肿瘤手术患者围手术期EＲAS路径方面指南更是值得研究和制定。最后，围手术期EＲAS路径基于循证医学产生，因此它应该通过有效性评估，不断动态进化，并经过合规性或者合理性审计，以达到实现妇科手术或者妇科恶性肿瘤手术患者术后快速康复的目的。

因此，EＲAS的应用推广需在广泛普及其理念和方法的基础上，加大宣传和组织力度，使患者和医护们积极主动的参与其中，并制定规范化的管理流程等。尽管我国妇科EＲAS的研究才刚刚起步，但是相信基于其他领域的成功经验，其必将实现快速发展。

参考文献

［1］江志伟，黎介寿．加速康复外科的现状与发展［J］．中华外科杂志，2016，54(1):6-8

［2］江志伟，黎介寿．我国加速康复外科的研究现状［J］．中华胃肠外科杂志，2016，19(3):246-249

［3］中国医师协会麻醉学医师分会．促进术后康复的麻醉管理专家共识［J］．中华麻醉学杂志，2015，35(2):141-148