腔镜在聚丙烯酰胺水凝胶隆胸材料取出术中的应用

腔镜在聚丙烯酰胺水凝胶隆胸材料取出术中的应用

洪成业陈德波

洪成业陈德波

福建医科大学附属泉州市第一医院城东新院乳腺科福建泉州362000

目的分析总结腔镜在聚丙烯酰胺水凝胶隆胸材料取出术中的应用方法和优势

方法14例聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后的患者行腔镜下材料取出，分析手术过程及术后疗效

结果术后无血肿、感染，伤口愈合良好，随访3-6月，疼痛、乳腺结节和双侧乳房不对称畸形等术前不良临床表现消失，术后复查乳腺彩超已无异物包块征象

结论腔镜在聚丙烯酰胺水凝胶隆胸后材料取出术中具有安全、彻底、可靠的优势，能减轻组织损伤，提高清除率，具有良好的应用前景。

［关键词］腔镜；聚丙烯酰胺水凝胶；隆胸

聚丙烯酰胺水凝胶商品名称英捷尔法勒或奥美定，以往多用于注射隆胸美容，但因其并发症多，缺乏长期的动物实验研究和临床观察，而且一旦发生不良反应，不能彻底取出，因此对其应用价值多有质疑【1】，目前已被世界卫生组织列为可疑致癌物之一，卫生部明令禁止使用。隆胸患者多由于术后乳腺硬结、变形等不适和担心癌变要求行水凝胶取出。传统的手术方法在盲示下操作，存在水凝胶残留过多及切口太多等不足。福建医科大学附属泉州市第一医院2012年06月至2015年12月，对14例共27侧注射式隆胸行腔镜下异物取出术，效果良好，现报道如下。

临床资料

1．一般资料：本组14例均为女性患者，年龄29—48岁，平均37.1岁。注射后时间为60—108个月，平均85.4个月。临床表现为胸部疼痛（6例），局部硬结（4例），乳房双侧不对称（8例），一侧乳房突然增大伴疼痛（1例）。术前均行乳腺彩超检查，其中2例行乳腺MRI检查。双侧一期取出术13例，一例术中冰冻提示乳腺癌行单侧改良根治术，另一侧行一期取出术。一例术后行一期乳房假体植入术。

2．手术前准备：手术前所有患者均行彩超检查定位，了解水凝胶分布范围、层次，针对分布腺体中可触及的结节用色素笔标记，以免遗漏。

3．手术方法：患者平卧，双上肢外展悬吊，常规消毒铺巾，全身麻醉。直视下在乳腺下皱襞与腋前线交界处切开1cm皮肤切口，先以长注射针刺入囊腔，回抽可见果冻样物证明已在囊腔，以生理盐水注入至囊腔轻度肿胀，沿注射针切口垂直依次切开组织，直至稀释后的糊状果冻样水凝胶从切口流出，伸入负压吸引头搅拌吸出，同时注入大量生理盐水反复冲洗(平均8000—10000ml)，如果腔内有纤维分隔，可用刮宫器伸入其中分离，刮宫器搔刮可刮除囊壁上部分水凝胶，反复冲洗至流出液体清亮。穿刺置入直径10mm腹腔镜穿刺鞘(Trocar)，注入C02气体，压力约8-10mmHg(1mmHg=0．133kPa)之间，观察水凝胶囊壁情况。在腋窝、腋中线后方的乳房边缘外侧分别取小切口2个，分别置入5mm、10mm腹腔镜穿刺鞘(Trocar)，两个10mmTrocar之间交替插入观察镜和电凝钩，5mm切口用于术中牵拉显露，切断分离残留纤维隔膜，电凝钩切除部分囊壁包膜。对渗入腺体内的结节，根据术前彩超定位，可用电凝钩在腔体内切开腺体组织及水凝胶表面质脆包膜，暴露水凝胶后直视下用吸引头冲洗抽吸干净，肌肉层内的结节可同法处理。切除的囊壁可经下皱襞切口取出。腔镜下彻底止血、反复冲洗后，检查手术视野无明显活动性出血及假体残留，于腋窝切口处置入橡胶引流管一根接持续负压，皮内缝合其余切口。

4．手术后处理：(1)口服抗生素3d；(2)持续负压吸引，保持引流管通畅，连续3d，待24h引流量小于10ml后拔管；(3)手术后无需加压包扎，缓解患者不适感。

5．术后并发症及随访：一例术中冰冻诊断乳腺癌，予以行乳腺癌改良根治术，余术后病理均提示异物肉芽肿性改变，伴炎症细胞浸润，一例合并囊内出血。所有病例无切口感染、残余积液、积脓和手术后出血等并发症。胸部隐痛及乳房包块结节消散，乳头乳晕感觉正常，手术后2个月复查彩超：25侧乳腺未发现残留水凝胶，2侧乳腺肌肉层及腺体可见约1.2cm*1.2cm低声结节。所有切口愈合良好，美观隐蔽。

讨论

1994年，作为注射性软组织填充材料的聚丙烯酰胺水凝胶在乌克兰问世。1999年12月正式引进我国并广泛应用于注射隆乳。聚丙烯酰胺水凝胶是一种无色透明的凝胶状聚合物，作为软组织填充剂曾被认为是一种良好的材料，然而在临床实践中遇到的受注射者，部分出现了明显的不良临床表现和局部反应。目前已被世界卫生组织列为可疑致癌物之一，卫生部明令禁止使用，因此越来越多注射隆胸的患者选择手术行聚丙烯酰胺水凝胶取出。然而大部分患者由于是在盲视下的浸润注射，不可能十分准确，异物往往以分散的团快形式分布于乳腺下间隙、乳腺内或皮下，甚至部分超出乳房以外。并且水凝胶为液态物质，将其注射到人体后会沿组织间隙渗透到乳房皮肤、乳腺小叶甚至胸大肌、肋间肌中，加之术后挤压等因素，变性的水凝胶常造成组织的水肿、纤维化、粘连【2】，更加重了对机体的损害，由此也造成了不能将水凝胶完全的从体内清除干净的后果，成为广大受害女性的健康隐患。因此聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳一旦出现不良临床反应，其处理十分棘手。

目前聚丙烯酰胺水凝胶注射式隆胸取出术主要有两种：抽取式注射隆胸取出术和切取式注射隆胸取出术【3】。前者是在肓视下进行的，手术后存在相当的假体残留，尤其是渗入腺体和肌肉层内的假体难以完全取净，患者恐惧心理未能解除。后者可能涉及多个手术切口，影响患者对乳腺美容的要求。1995年Friedlander等首先报道将腔镜技术用于乳房疾病治疗，随后应用在乳腺的良性疾病中【4】、早期恶性肿瘤治疗【5】，之后腔镜技术得到了较大的发展。本手术方式在吸尽假体腔内水凝胶后，利用自身囊壁腔体，充入CO2气体，构建手术空间，直视下取出渗入腺体及肌肉层内的假体团块，手术简单可行，有效避免了传统注射式假体取出术导致的假体残留过多及皮肤多处切口【6】，破坏乳腺美感的弊端。腔镜辅助下清除聚丙烯酰胺水凝胶，可以更清楚的观察水凝胶沉积情况，可以再直视下切除沉积在囊壁、肌层及腺体内的水凝胶，切除也可以在直视下冲洗、彻底止血。

分析我院14例患者共27侧乳房行腔镜下聚丙烯酰胺水凝胶取出术，总结心得和经验：1.术前彩超及MRI检查非常重要，尤其是MRI更具有优势，可以明确解剖层次、量及分布情况，术前定位标记，术中便于寻找病灶，减少病灶遗漏；2.先作乳房下皱襞切口，这个位置切口隐蔽，切口可稍大，切开皮下后用长注射针先刺入囊腔，如针筒回抽可见水凝胶，证明注射针已在囊腔内，注入大量生理盐水至囊壁轻度肿胀，再沿注射针切开至囊腔，这样可增大囊腔体积，沿注射针切入也可避免刺入肌层造成出血，并且稀释扩容后更容易寻找囊腔；2.切口选择上，乳房下皱襞及腋窝、腋后线切口隐蔽，术后予以皮内缝合，愈合良好，符合美学要求；3.皱襞切口及腋后线切口设计10mmTrocar，这两个Trocar可以互相交换位置，可直视整个手术视野，便于手术操作，可清除的范围更广；4.针对渗入腺体内及肌肉层内的假体，腔镜直视下可用电凝钩切开表面组织及假体包膜，用吸引器冲洗吸引即可。

当然，腔镜下并不能保证绝对取尽异物，而且术后可能伴有乳房外形欠佳，如皮肤松弛褶皱、局部凹陷和双侧不对称畸形等。在受术者要求、注射层次正确、注射物完整、胸肌未受累及和无炎症的前提下，可考虑取出术后即时行硅胶乳房假体置入重建乳房形态。对于假体严重机化，乳腺变形僵硬，或者假体组织渗入腹部皮下、甚至更远的患者，由于难以建立有效的手术空间，应视为腔镜手术禁忌。

总之，腔镜下将原为盲视下的手术操作转为在监视器直视下进行，异物囊腔的分离更加准确、细致和完善，同时避免了盲视操作下的肌肉和腺体挫伤撕裂及血管的损伤，降低了术后血肿和感染的发生，尤其对异物已侵及胸大肌内者意义更大，较常规开放手术下盲视操作具有明显的优越性。经腋窝部切口，术后瘢痕小且隐蔽，避免了乳房正面瘢痕，符合美学要求，易为患者接受。

参考文献

1.霍孟华，黄金井，戚可铭．聚丙烯酰胺水凝胶毒副作用的实验研究．中华整形外科杂志，2002，18(2)：79-80．

2.ChangCJ，NelsonJS，AchaureBM，etal．Breastimplantselectionbasedonpatienttissuecharacteristicsandimplant-softtissuedynamics．PlastReconstrSurg，2002，209：273-278．

3.孙家明，张勇，王介聪，等．聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳取术157例分析．中华医学美学美容杂志，2009，15：88-91．

4.ZhuJ，HuangJ．surgicalmanagementofgynecomastiaunderendoscope．JLaparoendoscAdvSurgTech，2008．18：433-437．

5.LimSM，LamFL．Laparoscopic-assistedaxillarydissectioninbreastcancersurgery．AmJSurg，2005，190：641-643．

6.李正勇，岑瑛，许学文，等．经乳房下皱襞切口清除聚丙烯酰胺水凝胶，中华整形外科杂志，2008，24：136-137．