重症颅脑损伤早期气管切开和肠内营养意义

重症颅脑损伤早期气管切开和肠内营养意义

杜鹏木依提·阿不里米提苑扬栾新平

新疆医科大学第二附属医院神经外科新疆乌鲁木齐830063

【摘要】目的：观察早期气管切开和早期肠内营养支持对危重患者预后影响。方法：收集我院2002年～2009年重症颅脑损伤患者200例患者，GCS评分均在6～8分之间，根据是否早期行气管切开和肠内营养分为四组，通过3个月观察，了解早期气管切开和早期肠内营养对重症颅脑损伤意义。结果：早期气管切开和早期肠内营养患者的预后明显优于单独气管切开病人或肠内营养的患者。结论：重症颅脑损伤患者入院后12h～24h内早期气管切开和早期肠内营养支持更有利于患者的恢复。

【关键词】颅脑损伤；早期；气管切开；肠内营养；

thesignificanceofprognosisofprophaseincisionoftrachealandenteralnutritionalonseverecraniocerebralinjury.

DuPeng，Muyiti·abulimiti，etal(DepartmentofNeurosurgery，TheSecondAffiliatedHospital，XinjiangMedicalUniversity)

AbstractObjectiveToinvestigatetheeffectofprognosisofprophaseincisionoftrachealandenteralnutritionalonseverepatient.MethodsaccordingtowhetherperformingprophaseincisionoftrachealorEnteralNutritionalnot，andglasgowcomascaleis6-8.200patientswithseverecraniocerebralinjuryduring2002and2009arepidedintofourgroups.followingthreemonths，Toinvestigatetheclinicalresultsofprophaseincisionoftrachealandenteralnutritionalonseverepatient.ResultprophaseincisionoftrachealandEnteralNutritionalobviouslyoutweightosoloincisionoftrachealorenteralnutritional.Conclusionprophaseincisionoftrachealandenteralnutritionalperformedtoseverecraniocerebralinjurypatientwithin12-24hoursoftheadmissiontohospotialmakesforpatient抯recover..

Keywordscraniocerebralinjury；prophase；incisionoftrach；ealenteralnutrition

【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-002-02

1、资料与方法

1.1病例选择：收集我院神经外科在2002年～2009年期间收住的200例重型颅脑损伤的患者，GCS评分为6～8分之间，年龄位于30～65岁。其中，颅脑外伤95例(47.5%)，高血压脑出血105例(52.5%)。

1.2分组及营养方法：根据患者入院后12h～24h是否行肠内营养分为四组，A组早期气管切开和早期肠内营养支持患者，共计50人；B组早期气管切开患者，共计53人；C组早期肠内营养支持患者，共计48人；D早期未实施气管切开和早期肠内营养支持患者，共计49人；分组方法结合随机和家属的意愿。

1.3早期气管切开方法：入院后若病情危重，超早期可以给予气管插管，病情稳定，生命体征平稳后给予气管切开，插入套管，常规正中线上第2～4气管环的范围内，“T”形切开气管环，插入7.5或8号气管套管。

1.4早期营养供给方法：早期肠内营养通常是指进入重症监护室后12h～24h小时并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养，一般采用鼻饲饮食，简单、易行。具体营养支持方法：根据Clifton的公式[1]算出每天的能量消耗，GCS评分≤7分时：静息能量代谢率(%)=152-14(GCS)+0.4[心率]+7[伤后天数]，GCS评分≥8分时：静息能量代谢率(%)=90-3(GCS)+0.9(心率)。采用鼻饲方式为：注入能全素，辅助米粉，胃肠功能完全恢复后可考虑用匀浆膳。胃肠营养量以所需量的1/4开始，每天以1/4递增至全量，不足部分静脉补充复方氨基酸和20%脂肪乳。肠外营养的患者通过深静脉静点卡文（复方氨基酸脂肪乳）及补充必要的电解质。

1.5临床观察指标：血生化（血清k+、Na+、白蛋白）、动脉氧分压(PaO2）和二氧化碳分压（PaCO2）动态变化、及消化道出血（潜血试验为标准）和肺部感染（痰培养为标准）发生率、GCS评分。

1.6统计学方法：计数资料采用x±s表示，用t检验分析；计量资料采用x2检验分析。

2、结果：

2.1治疗结果：治疗期间经过3个月的观察，各组治疗结果（见表1）

经过t检验，表2结果显示：A组与D组比较，P＜0.05，显示两组各项指标差异有统计学意义，且A组各项指标明显优于D组；B组与D组比较，P＜0.05，显示两组PaO2、PaCO2差异有统计学意义，且B组PaO2、PaCO2明显优于D组；C组与D组比较，P＜0.05，显示两组血清k+、Na+、白蛋白差异有统计学意义，且A组血清k+、Na+、白蛋白明显优于D组。故，通过早期气管切开或/和早期肠内营养血清k+、Na+、白蛋白、PaO2、PaCO2得到不同改善。

2.3治疗半个月后各组患者各项指标计量资料（百分比）之间差异(见表3)

经过X2检验，表3结果显示：A组与B、C、D组比较P＜0.05，说明A组与B、C、D组之间差异有统计学意义；B组与C、D组比较P＜0.05，说明B组与C、D组之间差异有统计学意义；C组与D组比较P＜0.05，说明C组与D组之间差异有统计学意义。

3、讨论：在病情稍平稳后重型颅脑损伤急性期，选择何种营养，以及是否需要早期气管切开仍是当前临床需要研究解决的课题[2]。重型颅脑损伤的患者多呈中、重度昏迷，昏迷持续时间较长，呼吸道内的分泌物不易咯出，痰液积于下呼吸道内，易使细菌滋生造成肺部感染，以及颅内压增高并发呕吐、Cushing反应引起胃溃疡出血所致的误吸坠积性肺炎、缺氧窒息仍然是阻碍患者病情好转的关键因素，甚至导致病情加重，危及生命影响呼吸。本研究D组一患者，家属拒绝气管切开，但同意鼻饲，治疗过程中患者出现鼻漏、高热、消化道出血，给予拔除鼻饲管，随后消化道大出血致误吸、缺氧、恶性脑水肿、脑疝、已清醒患者再次昏迷，若当时有气管套管和鼻饲管则可以避免上述情况的发生。

表1显示家属依从性好的患者，入院后病情稍平稳后早期给予气管切开留置气管套管和鼻饲饮食，有利于呼吸道痰的排除，防止呕吐物误吸，加强患者营养，通过鼻饲管进行消化道出血的治疗，A组好转率高于其他组，死亡率低于其他组；B组有气管套管，有利于痰排除、防止误吸，故减少肺部感染，故B组好转率高于C、D组，死亡率低于C、D组；C组鼻饲饮食，加强营养，防止白蛋白降低及水电解质平衡紊乱的发生，故C组好转率高于D组，死亡率低于D组。表2、3显示有气管套管的患者，PaO2、PaCO2维持于正常水平，肺部感染率低于其他患者；鼻饲饮食患者血清k+、Na+、白蛋白高于其他组，消化道出血率低于其他患者。所有的差异均有统计学意义。其中A组患者早期给予气管切开和肠内营养于早期使血清k+、Na+、白蛋白、PaO2、PaCO2维持于正常水平可以提高患者的免疫力、促进机体的恢复、利于呼吸道痰的排除、防止胃内容物误吸，同时对于上消化道出血少、症状轻患者，通过早期胃肠道营养能增加胃肠道血供，为维护胃肠黏膜结构完整提供了腔内营养，并能中和胃酸，保护胃黏膜有关，且早期肠内营养能促进脑损伤后胃动力恢复，故A组上消化道出血、肺部感染率、死亡率低于其他组。这一点与weeks等[3]观点一致。

以往认为脑损伤后胃轻瘫，贲门括约肌松弛，传统鼻饲易引起返流，故主张早期(伤后48h)TPN，并认为效果优于肠内营养(EN)[4]。但实际上这仅反映了早期(伤后48h)TPN与延迟性(伤后6～8d)EN之间在摄入不等同的热能和氮量的基础上的差异，结论难以令人信服。且单纯肠外营养因肠道长期静息，菌群失调，肠黏膜萎缩，肝脏和胰腺功能损害等严重削弱了消化、吸收功能，导致脑损伤后期鼻饲高能匀浆饮食因胃肠道功能障碍引起腹泻、腹胀的频繁发生，病人苏醒后更难引起其食欲，直接影响了营养状况的纠正和意识的恢复[5]。另一研究表明[6、7]：重型颅脑外伤后6小时内给予肠内营养是安全、有效的，能够更快地达到正氮平衡；伤后24小时内给予肠内营养的患者较24小时后给予肠内营养的患者的脓毒症发病率显著下降。鉴于以上文献，本研究选择病例12h～24h为“早期”。重型颅脑损伤后，若有恶性脑肿胀，常规需长期、大量用甘露醇和速尿，势必导致电解质紊乱，若单纯静脉补电解质，则需要大量补液，进而场外营养的额外静脉液量和营养底物不能很好地代谢，加重了呼吸和循环的负担，增加了能量消耗，这对脑水肿治疗也十分不利。大量研究显示[8]只要20%的营养量由肠道供给，便可维持胃肠道黏膜结构的完整性，可促进消化吸收功能的恢复，这对减轻伤后分解代谢、促进营养和意识状态的改善很有益处。

重型颅脑外伤患者，因昏迷、咽反射消失，呕吐物及分泌物的误吸等原因，可造成呼吸道梗阻。以及呼吸道内的分泌物不易咯出，痰液积于下呼吸道内，易使细菌滋生造成肺部感染。刘敬仁报道[9]显示，24h内行气管切开者的生存率明显高于48h后气管切开者。早期（24h内）气管切开有如下优点：能消除呼吸道梗阻，便于清除呼吸道误吸物及分泌物；减少呼吸道无效通气腔，提高有效气体交换量，避免因缺氧引起颅脑进一步损害；有利于分泌物排出，改善通气，有助于预防和治疗肺部感染[10、11]。

4、结论：

重型颅脑损伤的患者多呈中、重度昏迷，昏迷持续时间较长，呼吸道内的分泌物不易咯出，痰液积于下呼吸道内，易使细菌滋生造成肺部感染，以及颅内压增高并发呕吐、Cushing反应引起胃溃疡出血所致的误吸、坠积性肺炎、缺氧窒息仍然是阻碍患者病情好转的关键因素，以及长期营养供给不足，机体抵抗力下降继发肺部院内感染或机会感染，导致住院时间延长，甚至导致病情加重，危及生命。故本论著赞同针对重型颅脑损伤的患者，若家属同意，早期气管切开和鼻饲营养，应尽快实施。借助医生外在因素，患者通过自身因素促进疾病恢复，尽量减少药物对患者干扰。

参考文献：

[1]RobbertPR.Nutritioninthehead-injuriedpatient.NewHoviz，2005，3：506-517.

[2]章翔，赵宗位，易声禹，等.脑外伤并发呼吸障碍263例急诊气管切开术.人民军医，2003，5(1)：40-41.

[3]WeeksE，EliaM.Observationonthepatternsof24-hourenergyexpenditurechangesinbabycompositionandgastricemptyinginheadinjuredpatientsreceivingnasogastrictubefeeding.JParenteralEnteralNutrions，2006，1：31-37.

[4]JonathanM，SaxeMD，AnnaM.Loweresophagealsphincrerdysfunctionprecludessafegastricfeedingafterinjury.JTrauma，2004，4：581-586.

[5]KaufmanHH，BretaudiereJP，RowlandsBJ，etal.Generalmetabolisminheadinjury.surgNeurol，2005，52(1)：124-127

[6]DeDeyneC，DeJonghR，MercksL，etal.Earlyenteralfeedingincranialtrauma.AnnFrAnesthReanim，2008，17(3)：192-194.

[7]HadleyM，GrahmTW，HarringtonT，etal.Nutritionandneurotrauma.Neurosurgery，2006，19(4)：367-373.

[8]NortonJA，OttLG，McclainC，etal.Intolerancetoenteralfeedinginthebraininjuredpatients.JNeurosury，2008，68：62-66.

[9]刘敬仁.神经外科患者气管切开的时机选择.天津医药2005，33（7）：433.

[10]张志宏，罗友章，柳隆华-高血压脑出血术后早期气管切开对防止肺部感染的影响.中华医院感染学杂志2004，14（3）：274-276.

[11]宋国平-气管切开手术观念的变迁.临床耳鼻咽喉科杂志1999，9（4）：243.