胆胰疾病ERCP手术护理体会

胆胰疾病ERCP手术护理体会

俞军林李爱英

俞军林李爱英

三门县人民医院（浙江三门317100）

［中图分类号］R657.4［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2014)04－85－02经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)诞生于60年代后期，医生将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管的技术。1968年首次报道了经内镜逆行胰胆管造影术，可以成功显示胰胆管结构来诊断胆总管结石、胆道良恶性梗阻、胰腺占位等胰胆系统疾病。1974年，Kawai、Classen等相继报道了ERCP下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)，开辟了治疗性ERCP时代。通过ERCP可以在内镜下放置鼻胆引流管（ENBD）治疗急性化脓性梗阻性胆管炎、行胆管支架引流术、胆总管结石取石术等微创治疗。随着影像技术的进步，MRCP因其无创、无X线照射、不需造影剂等优点己逐步取代诊断性ERCP，成为胰胆疾病首选的诊断方法，ERCP逐渐转向胰胆疾病的治疗，由于ERCP不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎［１］。在短短几十年中ERCP在临床上取得了巨大的成绩，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。

1手术适应症：

1.1胆道梗阻引起的黄疸

1.2临床、实验室或影像学检查支持胰腺或胆道疾患（如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等）

1.3胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等

1.4原因不明的胰腺炎

1.5Oddi括约肌测压

1.6胰管或胆管的组织活检

需要强调的是由于CT、超声内镜和核磁共振下胰胆管成像技术（MRCP）的进步，单纯诊断性的ERCP目前很少应用，除非临床上高度怀疑某种疾病并且确实需要ERCP协助诊断时才考虑应用。

2手术禁忌症：

2.1严重的心肺或肾功能不全者

2.2急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作（胆源性除外）

2.3对碘造影剂过敏

3术前护理

术前护理做好病人的术前准备非常重要，关系到手术成败。

3.1询问患者有无碘剂过敏史，做泛影葡胺过敏试验，测定血型，出凝血时间，血尿淀粉酶剂肝功能检查。详细观察并记录体温、脉搏、血压情况。

3.2心里准备：ERCP虽操作简单，创伤轻，痛苦少，但毕竟是手术，并且操作过程中患者神志清醒，多数患者会产生恐惧感心里，因此术前向患者详细解释说明其特点，在诊治过程中可能出现不适感，是病人了解检查和治疗的必要性，以保持术前和术中良好的心里状态，这是决定能否顺利进行的前提。

3.3术前禁食6～8h,术前肌注咪唑安定针3mg,度冷丁针50mg,654-2针10mg减少术中操作疼痛，减少肠蠕动，松弛乳头扩约肌，以提高插管成功率。

4.术后护理

4.1一般护理术后护送病人回病房卧床休息，嘱咐病人禁食8～12小时，若测定血淀粉酶增高，严重感染及术中出血较多的病人，根据病情延长禁食时间，由流质、半流质逐渐过渡普食。详细记录术后患者症状，体征，检测体温，脉搏，呼吸，血压及尿量变化，发现异常及时汇报主管医师，对留置胰胆管引流管患者应妥善固定，勿随意牵拉引流管以防引流管脱出，准确记录引流量及引流液的症状。胆汁引流量>300ml,说明引流管通畅，<100ml或突然中断可能出现引流管堵塞，及时向主管医师汇报，可予以生理盐水冲洗，操作过程中保持无菌观念以防增加感染机会。由于鼻胆管引流刺激及引流液丢失，还应注意加强口腔和鼻腔护理，补充能量，维持水电解质平衡，保持病人免疫力。

4.2并发症的护理

4.2.1急性胰腺炎的观察和护理［2］

急性胰腺炎的发生主要由于反复多次插管，造影剂注射过多或切割时电凝过渡造成胰管开口充血水肿，胰液流出受阻所致。故术后3h,24h应检测血淀粉酶。若血淀粉酶增高，上腹部疼痛，伴有恶心呕吐，应及时汇报主管医师。如诊断为急性胰腺炎应严格禁食并遵医嘱补充能量，维持水电解质平衡，重症给予吸氧，静脉营养，应用抑酸药物，抑制胰酶分泌及抗生素等。定时复查血尿淀粉酶，对胆汁引流不畅者可再次行十二指肠镜下胰胆管引流术。

4.2.2急性胆管炎护理

急性胆管炎发生主要因乳头切开不大或乳头切开区肿胀致胆汁引流受阻所致。它主要表现腹痛，发热，黄疸，右上腹压痛及胆囊肿大，严重者可出现感染性休克。对此，除严密观察生命体征外，还应记录尿量，检查皮肤及粘膜是否有瘀斑。及时检测凝血时间，可给予物理降温，遵医嘱吸氧，广谱抗生素，无效者，应在十二指肠镜下乳头括约肌切开或放置鼻胆管引流。

4.2.3出血的观察及护理

括约肌切开术后出血：大部分出血可自行停止，对于持续活动性出血患者往往需要再次内镜下止血，绝大部分病人可以出血停止，极少数情况下需要手术治疗。文献报道，出血发生率约2.5%，发生原因通常切开过大，电凝不彻底或乳头区血管变异。如术后病人血压下降，心率增快，面色苍白，黑便，呕吐物为咖啡色液体，应及时汇报主管医师，快速补液，静脉应用止血药，出血量大，有休克的患者，需外科医师联系，做好手术准备。

4.2.4穿孔的观察及护理

穿孔的发生率约为0.5%，临床表现是早期出现上腹痛，持续加重，伴向腰背部放射痛，X线可发现膈下游离气体。一旦出现穿孔，可先选择保守治疗，禁食，胃肠减压，应用抗生素，同时行鼻胆管引流，防止胆汁流入腹腔加重腹膜炎，密切观察病情，若保守治疗失败，应进行手术治疗。

5小结

ERCP是临床医学的一门新技术，由于在胆胰疾病领域已作为一种新的诊断和治疗方法，解决了以往常要外科开腹手术才能解决的问题。诊断和治疗性ERCP是内镜治疗的一部分，其能够使病人以最小的痛苦，最低的花费得到最佳的治疗，显示了其广阔的应用前景。我们认为，护理工作重点加强几点：

（1）.做好围手术期的心里护理，以便于患者良好的心态积极配合治疗。

（2）.严密观察生命体征及腹部体征，注意引流管性质、量等。

（3）.掌握并发症的常见原因，症状，体征，以便对并发症早预防，早发现，早治疗。

参考文献

［１］李兆申，许国铭，孙振兴，邹晓平，金震东等。诊断性与治疗性ERCP早期并发症与处理。［J］中华消化内镜杂志2004，19（2）：78-80.

［2］钟瑶，唐海英，王小红，等。经内镜逆行胰胆管造影术及并发症的护理［J］。九江医学院，2003，18（3）:27.