椎体成形术并发骨水泥肺栓塞的特点及预防

椎体成形术并发骨水泥肺栓塞的特点及预防

王立斌王庚

王立斌王庚(山东省淄博市张店区中医院骨科山东淄博255035)

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）5-0437-02

【摘要】随着人口老龄化，骨质疏松性椎体压缩骨折严重影响患者的生活质量，椎体成形术（PVP）可以迅速止痛，强化椎体。骨水泥肺栓塞是其若干并发症中的一种。本文报道一例病例并回顾相关文献，以总结PVP并发骨水泥肺栓塞的临床特点及预防措施。

【关键词】椎体成形术骨水泥肺栓塞

【Abstract】Wihthepopulationaging，osteoporoticvertebralcompressionfractureimpactsadverslyandstronglyonthepatient’squalityoflife.Percutaneousvertebralplasty(PVP)hasaneffectoffastpainreliefandvetebralstrengthening。PMMApulmonaryembolismisoneofthecomplicationscausedbyPVP.Wereportacaseandreviewedmanyliteraturesinordertosummerizethecharacteristicsandhowtopreventit.

【Keywords】PVP(PercutaneousVertebroplasty)PMMA(polymethylmethacrylate)PulmonaryEmbolism

PVP可以起到迅速止痛和强化椎体的作用，主要应用于椎体压缩骨折、血管瘤、椎体肿瘤的治疗。其并发症大多与骨水泥的渗漏有关。如果骨水泥渗漏进入椎旁静脉系统，则有进入腔静脉，继而导致骨水泥肺栓塞的可能，国内鲜见报道。现报道一例PVP术后并发骨水泥肺栓塞的病例，并回顾相关国外文献，总结此类并发症的临床特点和预防措施，希望能对临床医师有所帮助。

病例报道

患者女性，76岁，无明显诱因出现腰痛，活动受限，不敢平卧，且伴有双下肢麻木半年余。腰椎正侧位示：骨质疏松，T12、L1、L3、L4椎体不同程度压缩变扁。查体：L3、L4有不同程度的棘突叩击痛，以L4最为明显。左直腿抬高试验40°阳性，右直腿抬高试验70°阳性。腰椎MRI显示：L1椎体陈旧性压缩性骨折，L3、4椎体亚急性压缩性骨折，L4/5椎间盘突出，椎管狭窄。在局麻下行L4椎体成形术。患者俯卧位，在透视下将导针穿入腰4双侧椎弓根，在侧位透视监控下将加入了钡剂的4.8mlPMMA注入腰4椎体，未发现有渗漏。术后第三天，患者突发失语，胸闷，查体见口唇青紫，呼吸18次/分，双肺呼吸音清，可闻及少量干性啰音，心率75次/分，律齐，血氧饱和度90%，血压123/59mmHg。急查胸片显示少量异常分枝状的高密度影（图1），头颅CT显示多发腔隙性脑梗塞，未发现有异常高密度影，心电图未发现异常，D-2聚体：0.8mg/L，血气分析未发现异常。给予监护、吸氧等对症处理，因未出现呼吸循环系统的其它症状，故未给予肝素抗凝治疗。1个月后病人诉胸闷感明显减轻。术后三个月病人出院时，呼吸、心率均无异常。随访8个月，病人仍无明显呼吸、循环系统的症状。

图一

文献回顾

1骨水泥肺栓塞的临床特点

1.1发生率有些文献中认为这是种罕见的并发症。Choe等报道PVP并发骨水泥肺栓塞的发生率为4.6%[1]。Duran等报道的发生率为6.8%[2]。而在YeoJuKim进行的一项前瞻性的研究中，术后采用高分辨的螺旋CT筛查，发现居然有高达23%的病人发生了骨水泥肺栓塞[3]。所以某种意义上此种并发症并非罕见。

1.2症状：呼吸困难，胸部不适或胸痛、胸闷，咳嗽，咳痰，恶心，口中有化学溶剂的气味[10]。

1.3体征：呼吸过速，心动过速，心律失常，低血氧症，高碳酸血症，呼气末二氧化碳分压下降，低血压，肺部有罗音，紫绀，发热，严重者可以出现肺梗死，甚至呼吸循环衰竭死亡[4-6]。

1.4发病时间：如果栓子不大，没有栓塞肺动脉较大的分支，可以无症状[1,10]。症状一般出现于术中，也可以出现于术后。在一篇报道中病人术后2周才出现症状，使用肝素抗凝治疗后症状明显缓解[12]。迟发应该是与继发性血栓形成有关。一旦术中或者是术后出现上述症状或体征，应当想到肺栓塞的可能。

1.5影像学表现胸片上表现为新出现的单发,或者是多发性的点状、线状、分枝状高密度影，甚至是团块状的的高密度影[7]。有报道术中没有发现椎旁渗漏但是术后拍胸片却发现了肺栓塞[2,3]。所以术前术后常规拍摄胸片是很有必要的。CT可以明确骨水泥的位置和大小。增强CT则可以发现有无继发性的血栓形成，对于随访的评价有重要意义。有时候骨水泥和肺内钙化灶难以鉴别，在CT上可以根据如下方法进行鉴别：骨水泥栓子必然是在肺动脉分支管腔之内的，而钙化灶则被肺实质包裹，钙化灶周围一般有瘢痕相连[3]。

1.6预后：大部分病例都未引起严重后果，但也有引起引起病人死亡的报道[4,5,6,7]。死亡原因主要有：1.栓子过大引起呼吸、循环衰竭。2.心脏穿孔，三尖瓣返流，心包积液等。

1.7随访：目前文献报道关于骨水泥肺栓塞的最长的随访时间是三年，病人复查胸部CT显示栓子没有吸收也没有移位，病人也没有出现任何症状[9]。也有肺内遗留导丝栓子长达14年而未出现症状的报道[10]。

2预防措施

2.1掌握好适应症。对于椎体后壁不完整和/或椎体压缩程度胸椎大于50%、腰椎大于75%的均不适宜。

2.2选择好注射时机及用量。当骨水泥呈牙膏状时为最佳注射时机。胸椎及腰椎用量分别为2.5ml、4.5ml左右即可达到较好效果，不必冒着骨水泥渗漏的风险，过多的注射。

2.3在连续的透视监测下注射。临床常用的透视设备有C型臂、G型臂、CT。C型臂是最常用的，对从前方和后方的渗漏显影较好。但是对于从椎体侧方的渗漏，由于和已经注射了骨水泥的椎体重叠，从而不能有效的显影，甚至已经发生了较大量的渗漏时都无法发现。KayStricker报道的一篇导致病人死亡的病例中，在病人产生症状前，在C臂机上并没有发现有渗漏的迹象，这是因为水泥从左侧方渗出，且是直径只有2mm的条索状，在单纯侧位监测中根本无法显影，但在尸检中发现了椎旁静脉的渗漏[6]。所以使用C型臂时应当常规进行正位透视排除侧方渗漏。

2.4多节段注射、血管丰富的肿瘤（如血管瘤，肝细胞瘤，甲状腺瘤，肾细胞瘤）、溶骨性破坏严重的肿瘤（如多发性骨髓瘤）是发生肺栓塞的危险因素，故处理这几类情况时应当更加小心[8，9，10]。

3治疗措施

3.1保守治疗主要是抗凝治疗（以肝素为主），以防止继发血栓形成。肝素的使用剂量和使用时间目前并没有一个公认的标准。有的文献建议使用肝素的时间不少于六个月。经过保守治疗，大部分病人的症状都可以缓解、消失，经过长时间的随访（最短六个月）一般也不会出现呼吸、循环系统症状。

3.2手术治疗手术疗法适用于大块的栓子栓塞肺动脉较大分支，引起严重的呼吸循环系统症状的患者，主要包括开胸取栓术和介入取栓[7,10]。

总之，随着人口老龄化，骨质疏松性椎体压缩骨折会越来越多，椎体成形术也会应用越来越广泛。骨水泥肺栓塞是一种可以引起严重后果的并发症。希望本文能为临床医生提供帮助。

参考文献

[1]ChoeDH，MaromEM，AhrarK，TruongMT,MadewellJE.Pulmonaryembolismofpolymethylmethacrylateduringpercutaneousvertebroplastyandkyphoplasty.AJRAmJRoentgenol2004;183(4):10971102.

[2]Duran，C.，Sirvanci，M.，Aydoan，M.，Ozturk，E.，Ozturk，C.andAkman，C.(2007)'PulmonaryCementEmbolism:AComplicationofPercutaneousVertebroplasty',ActaRadiologica,48:8,854—859.

[3]YeoJuKim,MDJoonWooLee,MDKunWooPark,MDJin-SeobYeom,MDPulmonaryCementEmbolismafterPercutaneousVertebroplastyinOsteoporoticVertebralCompressionFractures:Incidence,Characteristics，andRiskFactors1，Radiology2009；251:250-259.

[4]ChenHL,WongCS，HoST，etal.Alethalpulmonaryembolismduringpercutaneousvertebroplasty.AnesthAnalg2002;95:1060-2.

[5]MonticelliF，MeyerHJ，Tutsch-BauerE.Fatalpulmonarycementembolismfollowingpercutaneousvertebroplasty(PVP).ForensicSciInt2005;149:35-8.

[6]KayStricker,OrlerR,YenK,etal.Severehypercapniaduetopulmonaryembolismofpolymethylmethacrylateduringvertebroplasty.AnesthAnalg2004;98:1184-6.

[7]YooKY，JeongSW，YoonW，etal.Acuterespiratorydistresssyndromeassociatedwithpulmonarycementembolismfollowingpercutaneousvertebroplastywithpolymethylmethacrylate.Spine2004;29:294-7.

[8]CottonA，BoutryN，CortetB，etal.Percutaneousvertebroplasty:Stateoftheart.SciExhib1998;18:311-23.

[9]CottonA，DewatreF，CortetB，etal.Percutaneousvertebroplastyforosteolyticmetastasesandmyeloma:Effectsofthepercentageoflesionfillingandtheleakageofmethylmethacrylateatclinicalfollow-up.Radiology1996;200:525-30.

[10]JeeSooJang，MD，SangHoLee，MD，andSangKiJung，MD.PulmonaryEmbolismofPolymethylmethacrylateAfterPercutaneousVertebroplastyAReportofThreeCases.SPINE2002;27：416-8.