呼吸内科痰标本送检的持续质量改进

呼吸内科痰标本送检的持续质量改进

谢岑

江苏省常州市第二人民医院213000

呼吸内科患者留取痰标本是最常见，也是非常重要的检查项目之一。持续质量改进（continuousqualityimprovement，CQI）是由美国戴明博士1986年提出的。它是在质量控制（QC）和质量保证（QA）的基础上发展起来的，在全面质量管理基础上更注重过程环节的一种新的质量管理[1]。针对住院患者痰培养标本送检不及时、合格率低等情况、我科专门对其实施了持续质量改进，取得了满意的效果，现汇报如下。

1痰标本质量问题原因分析

1.1护理方面部分护理人员缺乏责任心或技术不熟练，导致标本保存不当（标本未加盖，室温下保存、保存时间过长），送检不及时，容器被污染，容器破损等。

1.2患者方面患者神志不清，肢体活动受限，不能很好的配合咳痰。或者无力咳痰。

1.3医院制度方面缺乏专人管理；是否应用抗生素无标识，实践中忽略抗生素的影响。

1.4化验室因素大多数实验室在痰标本培养前不做标本质量检查（将痰液直接涂片，行革兰染色镜检），因而培养结果的可靠性不强。杨小青[2]曾在2002年收集各临床科室痰标本共456份，经涂片染色镜检合格标本为242份，占53.1%；不合格标本214份，占46.9%。在242份合格标本中呈现纯培养或优势生长的占57.4%，说明痰标本筛选后分离培养，可提高阳性率，减少不合格标本培养结果对临床的误导。

2质量改进

2.1引入PDCA管理循环即计划、实施、检查、处理四个阶段，加强对痰培养的科学管理[3]。其特点是大环套小环，互相促进且呈螺旋式上升。把痰标本送检质量作为大循环系统，留取痰标本的指导、留取标本的容器使用、护士、患者、家属是大循环中的一个个小循环系统，各个流程环环紧扣，人人把关，把整个计划工作有机地联系起来，相互协调，使上级循环成为下级循环的依据，下级循环成为上级循环的保证。

2.2改进痰液留取方法正确采集痰培养标本是检出病原菌的关键步骤之一，能明显提高痰菌的阳性率[4]。目前临床上多采用自然咳痰法[5]留取标本，但此法所留标本易被口咽部寄居菌污染，致痰培养阳性率偏低，误导临床用药。在留取痰标本前应反复对患者进行正确留取痰标本的相关知识宣教，提高了患者对痰液标本留取的认识，正确用力咳出呼吸道深部的痰液，避免标本混有唾液、鼻涕等分泌物，减轻患者作无效的多次轻咳而造成不必要的疲劳。留取痰标本前应进行漱口，减少口腔暂存菌的污染，提高痰标本的合格率。

2.3困难留痰法诱导排痰技术最早是由Bickerman等在1958年发明并应用于肺癌诊断，之后被应用于结核和机会致病菌所致的肺部炎症的诊断上。呼吸科患者伴有缺氧、呼吸困难等，患者不愿配合，可用3%—5%NaCl溶液雾化吸入5—10min，2—4L/min，温度40~45℃护士床边看护，吸入5—10min后，患者有咳嗽现象，停止雾化吸入，让患者休息片刻变换体位后护士叩背协助排痰，成功率较高。

2.4特殊患者留取痰标本方法儿童痰液收集困难时，可采用消毒棉拭子刺激咽喉部引起咳嗽反射，再用棉拭子采集标本。对于咯痰量少的幼儿，可轻轻压迫胸上部的气管，使其咳嗽取之[6]。对于咳嗽无力或昏迷、气管切开的患者，可在无菌操作下，用一次性痰液收集器抽吸。

2.5痰培养、结核菌痰查结核菌标本初诊患者应送3份痰标本

（即时痰、清晨痰、夜间痰），因为患者在一天的不同时段，痰中菌量不同，查3个时段的痰能最大限度提高痰检阳性率。如无夜间痰，在留取清晨痰后2-3h，再留取一份痰标本或送检时留取两份即时痰。痰标本以脓痰、干酪痰或脓性粘液痰为合格标本，痰量约3-5ml；

对于痰查脱落细胞痰标本必须新鲜、30min内送检、接种时间不超过2h。标本须放入加有10%甲醛溶液10ml内加以固定[7]，不可放入冰箱保存，否则易出现细胞裂解，影响检验结果。

2.6送检流程的控制医生开出痰培养标本送检的医嘱后，护士必须在第一时间内采集好痰培养标本，采集好标本后及时电话通知标本送检员在规定的时间内送到化验室，并建立详细的标本送检登记本。责任护士若在本班未能留取的标本，应做好口头及书面交班。对于3d未能留取痰培养标本患者，责任护士应加强宣教，及时发现问题、分析原因、及时整改。

2.7规范抗生素应用标识医生在开医嘱时，应注明是否应用抗生素及停用抗生素时间。护士贴标签时发现标识不清，要求医生注明；明确规定痰培养及痰涂片标本应在应用抗生素前或停用抗生素48h后采集。

2.8医护人员的防护医护人员的防护与科室质量控制密切相关，护士留取痰标本必须戴乳胶手套，送检痰标本必须戴一次性口罩、帽子、手套，回病房后立即进行手卫生处理。如疑特殊感染患者，接触患者及标本后应行消毒隔离处理后，再进行其他工作。

3总结

综上所述，临床上多数痰标本不能及时送检与护士没有积极参与有关。实际工作中，住院患者能自行咯出痰留取痰标本的极少，呼

吸科住院患者多为老年、体弱、病情危重、生活不能自理或痰液粘稠无力咯出的患者，护士应主动参与痰标本留取的全过程。在留取痰液的前、中、后必须采取相应的措施，提高送检痰标本的质量，为临床提供及时、准确的诊疗信息，提高护理质量。

参考文献：

[1]余继芳，邱贤云，李章平.持续质量改进在急诊科护理带教中的应用[J].护士进修杂志，2005，20（7）：601.

[2]杨小青.痰标本细菌学检查的培养前质控[J].实用医技杂志，2005，12（1）：222-223.

[3]陈春喜，王红.应用PDCA管理循环法控制供应室环节质量.中国消毒学杂志，2008，25：204-205．

[4]李伟峰，罗道宝，屈艳红，等.痰标本质量与培养结果的关系[J].中国误诊学杂志，2007，7（24）：5783-5784.

[5]韩君花.应用复方洗必泰含漱液漱口对痰培养的影响[J].中国实用护理杂志，2006，12（22）：31-32.

[6]邹永辉.痰培养标本留取的探讨[J].现代医药卫生，2002，18（3）：234-235.

[7]李晓松.护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，2008.