子宫动脉结扎加改良背包缝合在剖宫产产后出血中的应用

子宫动脉结扎加改良背包缝合在剖宫产产后出血中的应用

王俊

王俊（四川省遂宁市射洪县中医院629200）

【中图分类号】R714.46【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）08-0130-02

【摘要】目的探讨子宫动脉结扎加改良背包缝合在剖宫产产后出血中的临床实用价值。方法回顾性分析我院2009年1月至2011年12月12例剖宫手术中大出血的患者，经常规治疗不能控制出血时，运用子宫动脉结扎加改良背包缝合术。结果12例均抢救成功，有效止血。11例保留了子宫及其生理功能，术后未发生并发症。其中1例行子宫切除。结论子宫动脉结扎加改良背包缝合是抢救剖宫产产后出血的有效方法之一。

【关键词】剖宫产产后出血子宫动脉结扎改良式背包缝合

产后出血是产妇死亡的主要原因之一,其发生率为10.83%[1]。宫缩乏力是产后出血最常见的原因，占70～80%[2]。对剖宫产术中大出血的处理,常采用的方法有：按摩子宫、使用缩宫素、宫腔纱布填塞、子宫动脉结扎、髂内动脉结扎及动脉栓塞等。当这些处理方法无效时，则需切除子宫来挽救产妇生命。目前尚未一种绝对有效的方法，能够预测和处理剖宫产时产后出血，近年来开展的导管动脉栓塞术，多数医院因条件所限无法进行。国内报道剖宫产的子宫切除率为0.45%-0.61%[3]。切除子宫使年轻妇女丧失生育功能，给产妇带来严重身心创伤。因此采取有效措施，迅速有效控制剖宫产大出血，保留子宫是我们必须解决的问题。本院自2009年以来，采用子宫动脉结扎加改良背包缝合术救治12例剖宫产产后出血患者，取得了显著疗效，现报告如下：

1.资料与方法

1.1一般资料

本院于2009年1月至2011年12月，因各种原因行剖宫产分娩孕妇1800例。发生剖宫产产后出血35例（1.94%），年龄19-42岁，孕周35-42周。新生体重1900g-4500g。其中产程延长或停滞8例、双胞胎5例、巨大儿6例、子痫前期4例、妊娠期肝内胆汁淤积症8例、胎盘早剥2例、前置胎盘3例。所有病例均无内外科合并症。均采用腰硬联合麻醉下子宫下段剖宫产。其中18例经常规处理子宫收缩恢复正常，出血减少。另有5例经常规处理仍出血的患者实施双侧子宫动脉上行支缝扎术后出血明显减少。剩余12例行子宫动脉上行支缝扎术后，对出血仍不能控制的，再行改良式背包缝合术。

1.2出血量计算：容量法。

1.3治疗方法

1.3.1常规法：所有病例均采用了子宫体及静脉注射缩宫素，静脉推注葡萄糖，静脉滴注垂体，按摩及热敷子宫，出血部位缝扎，米索前列醇舌下含化等综合止血措施，经10-20分钟观察，无效后行双侧子宫动脉上行支结扎术。

1.3.2改良式背包缝合术：两手垂直加压子宫体，快速缝合子宫切口，用2/0号可吸收线在子宫切口下缘2.5cm处，左右各做一针排式缝合。再用2/0号可吸收线从子宫切口下缘1.5cm处右侧中外1/3处进针，经宫腔对应穿透后壁出针，在后壁子宫体部垂直褥式缝合3针，至宫底距宫角约3-4cm处，绕向前壁宫体部垂直褥式缝合3针，最后在切口上缘2cm处出针，再用另一根0/2可吸收线同法缝合左半侧，由助手垂直加压，逐渐对称地拉紧2根缝线，使子宫量一纵向压缩状后将2根缝线首尾分别打结。观察子宫硬度、色泽、阴道出血量、生命体征、尿量，以确定出血被控制，方可关腹。术后24小时内密切观察子宫硬度及阴道出血情况。

1.4疗效评定标准[3]:有效：子宫逐渐收缩，阴道出血少，生命体征平稳，尿量正常；无效：继续出血，子宫不收缩，生命体征不稳定。

2.结果

本研究所观察12例患者，术中根据失血多少同时给予适当输血、补液。其中11例行双侧子宫动脉上行支结扎术后，加用改良式背包缝合术均于术毕子宫开始收缩变硬，色泽变红润，阴道出血减少，有效止血，成功保留子宫。1例因并发凝血功能障碍行子宫切除。

3．讨论

3.1子宫背带式缝合术即B-Lynch缝合术[4]是英国MiltonKeynes医院于1993年首次报道的一种新的外科手术控制产后出血的缝合方法，安全易掌握，尤其适用于剖宫产术中经一般处理无效的宫缩乏力性出血，有可能避免子宫切除,保留生育能力，是近年来使用的一种处理产后出血的新方法。术后随访未见并发症的发生，且有术后再次成功生育的病例报道[5]。该方法止血效果可靠、持久，可避免切除子宫和席汉综合征等不良结局的发生。术后不影响月经及生育，对有生育要求的女性，无疑是一个有效的止血方式。尤其适用于在基层医院的推广应用[6]。

3.2改良式背包缝合术止血原理：是在背包缝合术的基础上，在已缝合完了子宫切口后，通过分别在子宫下段左右各做一针排式缝合和子宫双侧纵向褥式缝合，使子宫呈压缩态势，交织于子宫肌壁间的血管被动关闭，出血迅速停止，目的使子宫在保持完整性的状态下进行施术缝合，有利于子宫张力的恢复。同时避免了缝线过长难以拉紧，甚至为了拉紧缝线损伤肌壁。在控制子宫收缩乏力性产后出血方面，止血效果明显、快速更易掌握，操作简单。

3.3子宫动脉结扎加改良式背包缝合止血原理：当发生顽固性子宫收缩乏力性出血时，单纯缝合结扎子宫动脉上行支，有报道成功率为83%[7],两者有效结合具有协调作用，缝扎子宫动脉上行支后立即减少子宫肌层的血供；另一方面背包式缝合利用机械力得原理使子宫处于纵向压缩状态，交织于肌纤维向的子宫壁血管被有效挤压，血窦关闭，出血停止，从而增强了止血的效果。

3.4改良式背包缝合技术改进：①该术适用于缝合子宫切口后进行，使子宫得以保持完整解剖结构，有利于子宫张力的恢复。②原手术缝线由于子宫下段前壁绕过宫底直达子宫下段后壁，缝线游离于子宫表面，子宫前后壁各褥式缝合紧肌层3针。宫底1针。避免缝线从子宫上滑脱，也避免了子宫复旧过程中缝线形成圈套套入其他器官引起梗阻。③该改良手术方式是运用两根缝线分别缝合子宫左右两侧而不横行经过子宫下段，不至于使子宫下段及宫颈太窄而致宫腔积血、子宫粘连；同时缝线较短更容易拉紧，手术时间短，止血快速。

3.5临床应用效果评价：子宫动脉上行支结扎术+改良背包式缝合术后，止血疗效显著，这两种缝合术式操作简单，止血迅速、有效、安全、损伤小能保留子宫和生育功能。该手术无需特殊器材和设备。对术者技巧要求不高，易于基层推广。可作为抢救剖宫产后顽固性宫缩乏力性产后出血有效的保守性手术措施之一。

参考文献

[1]张惜阴主编.实用妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2004：454.

[2]曹泽毅主编.中华妇产科.第1版.北京：北京人民出版社1999,802-803.

[3]曾荔萍.产科急症子宫切除41例临床分析•实用妇科学杂志，2004，20（4），255.

[4]WaxJR,ChawellJC,NanderslootJA.Packingoftheloweruterinesegmentnewapproachtoanoldtechnique.IntJGynecolObstet,1993,43:197～198.

ofpostpartumhemorrhage.JObstetGynecolCan,2003,25(11):931～936.

[5]蒋红清,刘亚杰,刘海艳.子宫背带式缝合术治疗剖宫产产后出血的临床研究.实用妇产科杂志,2008,24(11)：689～691.

[6]骆亚平,李国选,户瑞丽.改良B-Lynch缝线术在宫缩乏力性产后出血中的应用.实用妇产科杂志,2006,22.

[7]曹泽毅.中华妇产科学，北京人民出版社，2004，11：841-847.