早期胃癌的诊断与治疗

早期胃癌的诊断与治疗

张宇曦梁景峰

张宇曦梁景峰

（1中国医科大学附属第一医院；2辽宁省铁岭市银州区医院112000）【摘要】目的探讨早期胃癌的临床特点，指导临床诊治和提高疗效方法，对铁岭市银州区医院30例早期胃癌在诊断及治疗上的不同特点进行分析。其中18例有慢性胃病史2-30年，27例，|临床表现以上腹痛为主，2例表现为上消化道出血、进食哽噎。胃镜检查30例，上消化道造影检查20例。胃黏膜层(m)癌16例，黏膜下层(sm)癌14例，淋巴结转移5例。本组均行D．或D：，其中远端胃大部切除21例，近端胃切除7例，全胃切除2例。结果全组无手术死亡。28例获得随访结果。随访率为95％。l、3、5年生存率分别为100％、95％和87．5％。结论及时发现和诊断早期胃癌是决定治疗方案和改善预后的主要因素。并对诊断、治疗和-临床对策作了探讨。

【关键词】早期胃癌；黏膜；黏膜下层

【中图分类号】R【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）04-0001-02

铁岭市银州区医院自2001年7月至2009年12月共收治经手术确诊的胃癌405例，其中早期胃癌30例，占7．41％。现就早期胃癌诊断、治疗及病理特点报道如下

1．1一般资料

本组30例中，男性18例，女性12例，男女之比为1．5：1。年龄22—70岁，平均年龄49．5岁，其中50～60岁14例，占40％，为高发年龄组。

1．2临床表现18例有慢性胃病史(占60％)，27例表现为上腹隐痛，不适等。2例以呕血或黑便为首发症状。少数患者伴有不同程度食欲减退，上腹闷胀感。查体无明显阳性体征，偶有上腹部轻微压痛。

1．3诊断

本组资料术前均经胃镜及病理组织证实为胃癌

1．4手术发现

①病变部位：按L、M、U分区法，30例中L区18例，M区6例Lm区3例，U区3例。②病灶大小：直径≥3cm者5例I直径<3em者25例，占80*／0，其中小胃癌2例(直径o．6em)

1．5手术情况

本组30例早期胃癌均行根治性切除术。其中胃癌D：根治术(即清扫至第2站胃周淋巴结)21例，D．根治术(清扫第1站胃周淋巴结)9例。远端胃次全切除术21例(毕I式13例，毕Ⅱ式8例)，近端胃切除7例，全胃切除术2例。

1．6手术切除标本病理诊断

①病灶类型：本组I型4例，Ⅱa型3例，Ⅱb型3例，Ⅱc型10例，Ⅱ型+Ⅲ型2例，Ⅲ型8例。以17c型最多见(40％)，Ⅲ型次之。②病变深浸润至黏膜层16例，浸润至黏膜下层14例。③组织类型：乳头状腺癌1例，低分化腺癌2例，未分化腺癌18例，高分化腺癌5例，中分化腺癌1例，印戒细胞2例，黏液腺癌l例。④胃周淋巴结转移隋况：黏膜内癌16例，l例见淋巴结转移；黏膜下癌13例，胃左动脉旁淋巴结受累。

1．7近期结果

30例均无并发症痊愈出院

1．8随访

30例中28例获随访，随访率93％，随访时间5—10年。l，3，5年生存率分别为100％，95％和87．5％。本组早期胃癌术后复发率为1．45％(1／30)，癌复发2例中，病理类型为黏液腺癌l例，印戒细胞癌l例。30例中生存5年以上的26例，5年生存率87．5％。肿瘤浸润至黏膜层及黏膜下层者5年生存率分别为95％和90％。D．和D2术者5年生存率分别为100％和92%。本组4例术后行化疗(FUDR+MMC)l~3个疗程，目前均健在，随访时未发现复发，获得5年以上生存时间。

2讨论

胃癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，在我国占恶性肿瘤发病的首位。由于胃癌缺乏特异性的临床症状和体征，普查的依从性差及费用高昂，早期胃癌(earlygastriccarcinoma，EGC)除日本及韩国外，其他国家较少诊断和报道，绝大多数患者首次诊断时已是中晚期，其中约50％的患者难以行根治性切除。

胃癌的高危因素包括幽门螺旋杆菌感染、吸烟、高盐饮食等，少数胃癌(1％一3％)与遗传因索有关。

2．1早期胃癌的定义探讨

以前认为，病变位于黏膜层和黏膜下层称为早期胃癌。文献报道淋巴结转移为12．6％23．8％。因此，这实际上已不是早期胃癌了。本人赞同Iune等”（1）提出的“病变位于m或sm，同时没有周围淋巴结转移者，才能称为早期胃癌”的见解。也有人提出早期胃癌是病变位于黏膜和黏膜下层，无论是否有淋巴结转移之胃癌，其5年生存率达95％～97％，预后明显好于进展期癌。早期胃癌的诊治与预后相关，这也是影响我国胃癌诊治水平提高的一个方面。胃癌的诊断标准，日本与西方某些国家显然是不同的。根据日本胃癌学会标准，日本Nakamural998年报道1120例胃癌中，612例(54．6％)为早期胃癌，这足已说明日本胃癌诊断的宽松性［2］。

2．2提高早期胃癌诊断

临床确实有部分慢性胃炎病例经多年随访后发生胃癌，提高早期癌的诊断率可能是我国消化内、外科医师及病理学家应重视的问题。诊断标准不统一是我国早期胃癌少的原因。本组早期癌占我院同期胃癌手术治疗的7．41％，因此提高早期胃癌的检出率十分重要。

早期胃癌好发年龄组为50～60岁，临床表现主要是慢性胃病史，突然症状加重，其次是呕血或黑便。因此对上述高危人群应定期随访定期检查。纤维胃镜，x线钡餐及病理组织活检是诊断早期胃癌的重要手段。

用CEA和CAl9—9联合检测对早期胃癌的检出率大大提高。有条件者可加查CA72-4．则检出率和准确率更高。［3］

2．3早期胃癌的病理特征

凹陷型早期胃癌是占比例最多的类型”［4］。本组凹陷型(ⅡC和Ⅲ)占73.3％(22／30)，其中ⅡC占33.3％为代表类型。胃癌的组织学类型反映不同的生物学特性，且影响患者预后。本组分化腺癌仍占首位，占87．5％，而未分化腺癌、印戒细胞占12．5％。胃周淋巴结转移与癌浸润深度有关，一般认为，黏膜内癌癌、黏液腺癌仅淋巴结转移率为2％,--5％，而黏膜下层癌为10％"-20％。本组l例黏膜内癌见淋巴结转移，4例淋巴结转移发生在黏膜下癌，其病理类型为黏液腺癌、未分化腺癌、印戒细胞癌。

2．4早期胃癌的外科治疗

胃癌手术治疗的关键是彻底切除病灶及有可能转率较低。本组16例m癌，淋巴结转移仅l例-sm癌淋巴结转移率移的淋巴结。文献中大量早期胃癌行根治术的经验表明，病变位于黏膜层的淋巴转移为22．2％。分析认为：随肿瘤增大，浸润深度增加，淋巴结转移率也没有周围淋巴结增加，即淋巴结转移率与病程早晚呈正比。目前早期胃癌的缩小手术(包括内镜手术)，尽管对术后残胃的排空功能及胆囊收缩功能等影响较小，但决不能为此失去根治性原则，在治疗方法的选择上应极其慎重。［5］

决定早期胃癌预后的主要因素是浸润深度和淋巴转移情况。本组m癌5年生存率为100％o，sm癌为64％，伴有淋巴结转移者，术前明确诊断是决定治疗方案和改善预后的重要条件。早期胃癌通过外科治疗是可以根治的。

目前早期胃癌主要的手术方式应采取胃癌D：切除术，仅术式是不够的。因为术者在术中很难准确辨别浸润深度和有无淋巴结转移，我们主张行D：切除术。近年来，日本外科界对早期胃癌，尤其是黏膜内癌普遍采用缩小手术，患者术后生活质量明显提高，但其尚面临着如何判定癌浸润深度，癌境界．有无淋巴结转移等问题，在临床应用中受到一定限制。有淋巴结转移5年生存率较低，与文献相符”，说明有淋巴结转移的预后极差。

早期胃癌术后一般不需化疗，但对浅表广泛型，癌浸及黏膜下层，有淋巴结转移者，术后联合化疗对预防复发有一定好处。本组术后化疗4例均获得5年以上生存时间，目前未发现复发征象。

2．5早期胃癌临床对策

重视对胃癌的普查及胃镜的应用，特别是无痛胃镜检查，使得患者的依从性大大提高，这有助于胃癌的早期发现和早期诊断。由于早期胃癌淋巴结转移率为10％～20％，我们认为淋巴结转移与否与术后复发密切相关。手术中如何确定侵犯黏膜下层，以及如何选取摘取淋巴结均属临床难题（6）所以我们认为D：术式目前仍是适用于多数早期胃癌的标准术式。

参考文献

［1］林超鸿，高仁中，邹扬．胃癌的淋巴结转移［J］肿瘤，1990，10(5)：234．

［2］IuneK,TobeTHanM，etJofearlygastriccancer［J］．BrSmg，1991，78(7)：818-821

［3］放射免疫学杂志，2008，21(4)：380—382．

［4］黄宝俊，鲁狮，徐莹莹，等．292例早期胃癌淋巴结转移规律的研究【J】．中华外科杂志，2007，45(3)：192—195．

［5］候培锋，张祥福，郑知文．早期胃癌临床病理特点与外科治疗的远期疗效【J】．中华胃肠外科杂志，2007，lO(1)：53-56．

［6］全国胃癌协作组．胃癌的手术治疗(附11734例分析)【J】中华外科取淋巴结均属临床难题杂志，