县级医院病案管理中存在的问题和对策研究

县级医院病案管理中存在的问题和对策研究

杨国娟

望奎县人民医院152101

摘要：本文主要以县级医院病案管理中存在的问题和对策为论点，重点阐述了几点针对性的完善对策，比如制定完善的病案管理制度、加强计算机网络手段的应用、提高病案书写质量等，将县级医院病案管理落实到位，促进县级医院的健康发展。

关键词：县级医院；病案管理；问题；对策

在县级医院不断发展过程中，病案管理是重要的工作内容之一，对于县级医院的生存和发展产生着一定的影响。通过加强病案管理，可以不断提高医疗服务质量，满足医疗卫生服务需求，并协调处理好医患之间的关系，避免医疗事故的出现，获得患者较高的满意度，为县级医院提供更为广阔的发展空间，顺应卫生体制改革发展趋势。

一、县级医院病案管理的重要性和特点分析

对于病案来说，主要是自己医务人员对病人疾病诊断治疗过程所形成的资料和总称，一般来说，病历，在患者整个诊疗过程中扮演着极其重要的角色，属于重要的原始记录，将病人的病情变化和诊疗过程充分反映出来，更好地处理医疗纠纷问题，不断提高医疗水平。

众所周知，病案档案与一般档案之间的泣区别较为显著，主要表现为：首先，形成周期较长。关于病历档案的形成，主要是指病人就诊到死亡的整个过程。其次，服务对象较为单一化。病人和医务人员，是病历档案服务的重点对象。再次，较高的利用效率。病案档案服务的对象，对其使用效率具有着一定的决定性，在病人来医院就诊时，必然会使用到病历档案。尤其针对某些慢性病患者，在就诊次数不断增加的影响下，已经得到了广泛的应用。此外，在医疗教学和科研活动中，病历档案也得到了广泛的应用。最后，电子病案档案数量与日俱增【1】，现阶段，在科学技术的强大推动下，电子病案档案数量越来越多。

二、县级医院病案管理中存在的问题

(一）缺少完善的病案档案管理制度

在社会信息化不断发展过程中，人们的维权意识越来越强化，病人的知情权得到了有效落实，病案发挥的作用越来越显著，尤其在医疗核报、保险理赔以及医疗纠纷处理等方面。病人、医院以及社会等都会利用病案，以此来对自身权益进行维护。现阶段，一些县级医院病案科各种制度较不完善，病案归档率并不高，一些病案甚至没有及时归档，甚至出现丢失现象。此外，一些归档病案管理的落实力度不足，没有积极开展信息资料收集工作，加大了病案查找的难度性，从而引发医疗安全事故。

（二）病案管理手段较为落后

现阶段，一些县级医院在统计工作、财务工作等方面，对微机管理进行了广泛的应用，但是针对庞大的病案资料，并没有加强计算机的应用。诸多病案管理人员往往使用传统病案管理手段，以此来进行手工操作，一定程度上很难提高工作效率，也加大了资料查找的难度性，难以实现信息资源的高效利用。而且在医院之间、科室之间，也没有加强病案资料的研讨和交流，这对病案资料的开发和利用产生了极大的影响。在医学科学不断发展过程中，人们对健康需求与日俱增，医院接诊量越来越大，需要归档的病案资料也普遍增加，所以以往传统的手工管理方式难以与医院发展需求相符合。

（三）病案书写质量有待提升

目前，一些住院医师缺少树立病案意识和法律意识，对病历书写的重视程度有待提升，甲级病案率较低。具体体现在：病案首页填写较为片面，诊断名称的规范性不足，没有按照最新的国际疾病分类要求进行填写【2】，如果及时将上级医师查房时的病情记录和反馈出来，而且书写的态度也比较马虎，没有使用规范的医学术语，所以难以提高病历质量。

三、县级医院病案管理的完善对策

（一）制定完善的病案管理制度

对于县级医院来说，必须要不断完善和修订《病案管理制度》、《病案借阅制度》等，将病案管理人员职责进行明确化，医院病案管理人员要结合相关法律法规，以此来对病案进行管理，在病案整理和登记以后，要避免出现伪造、销毁以及窃取等现象，并防止出现擅自查阅患者病案现象。同时，在科研和教学等方面，需要查阅病案，经过相关部门同意以后，要在指定地点进行查阅。在查阅以后，还要在规定时间内进行归还，并保证患者信息的隐私性。

此外，还要规范借阅和复印病历的人员范围和条例，在相关法律法规许可的范围内，要不断提高为需求者服务的能力和水平，对于无理性要求，还要进行耐心解释，以便于需求者予以高度理解，争取最大程度地满足病案需求者要求，并维护好医院和医护人员的权益。

（二）加强计算机网络手段的应用

现阶段，医院对病案信息形成了较强的依赖性，病案的使用价值突出。所以在病案管理现代化发展过程中，要加强电子化管理，一般来说，计算机具有较大的信息容量，而且精准度也比较高，可以节约诸多的人力、物力以及财力。同时，在病案档案管理过程中，病毒的出现难以避免【3】，所以要安装杀毒软件和防盗软件，避免档案数据信息出现纂改或盗取等现象，不断提高档案管理效率。

此外，还要注重数据库软件的开发，保证病历首页项目内容全部输入进去，给予病案管理信息和医疗统计信息完整性一定的保障。

（三）提高病案书写质量

对于病历质量来说，可以充分反映出诊疗过程各个环节的质量，并实施全过程控制，为病历整体质量的提升助益。首先，要加强住院医师病历书写基本功的训练和学习，将病历质量意识贯彻落实到位，确保相关人员充分掌握病历书写规范。同时，护理人员还要加强护理病历和质量管理。其次，科主任和上级医师要高度重视病历质量审核这一环节，在加强病案一般性检查和签名的基础上，不断提高病案的科学性和合理性。

四、结束语

总而言之，加强县级医院病案管理是至关重要的，可以不断提高病历质量，实现病案信息的高效利用和配置目标，并防止医疗纠纷事故的出现，充分彰显出病案管理的服务价值，确保县级医院病案管理水平的稳步提升。

参考文献：

[1]陈佳艳.县级医院医联体病案管理系统的构建与实践[J].经贸实践,2018(19):250+252.

[2]杨立红.浅谈如何做好县级医院病历档案服务工作[J].兰台世界,2017(S1):100-101.

[3]李艳杰.浅谈县级医院病案档案管理现状与改进措施[J].档案天地,2015(S1):121-122+118.