运用PDCA循环对减少给药错误事件的效果

运用PDCA循环对减少给药错误事件的效果

李俊芳

李俊芳

（邛崃市医疗中心医院610000）

【摘要】目的：运用PDCA循环对减少给药错误事件的效果。方法：组织我院护理质量安全管理委员会委员按照PDCA循环步骤，对2013年给药错误事件进行要因分析，拟定对策，制定计划，实施计划，检查，效果评价等。结果：2014年我院给药错误事件从2013年整改前8例次减少到1例次。结论：运用PDCA循环有效减少了给药错误事件，提高了护理安全。

【关键词】戴明循环；给药错误；护理安全

【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165（2015）08-0113-01

PDCA循环又称戴明循环，是由美国著名统计质量管理专家戴明提出，可分为计划（plan）、实施（do）、检查（check）、总结处理（action）4个阶段[1]。给药错误是指患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异。在给药过程中存在多个环节，任何环节出错都可能导致给药错误的发生，给药错误常引起严重的医患矛盾和法律纠纷。因此，运用PDCA护理质量管理工具对给药错误事件进行质量持续改进，有效减少该事件的发生。

1数据收集与分析

1.1临床工作中发现的问题我院是一家二级甲等综合医院，2013年1月1日至2013年12月31日全院共发生给药错误8起，其中静脉给药错误6例次，配药错误1例次，口服给药1例次,发生率为0.039‰，按照80/20原理给药错误事件是我院2013年护理安全（不良）事件的主要事件。

1.2运用质量管理工具从给药错误事件发生科室、当事人职称、工作年限、发生月份、工作日、时间段、药物种类进行了数据收集与图表分析。

2原因分析，选定要因

2.1鱼骨图原因分析护理部组织召开用药安全管理沟通协调会，分管护理副院长，护理部、药学部、后勤保障部负责人，信息科科长、药品配送中心护士及全院护士长参加了此次会议。根据收集的数据及护士长们提出的临床中关于用药安全存在的安全问题进行了头脑风暴法，从人员、管理、方法、材料、环境五个方面进行了讨论和分析

2.1.1人员因素护士责任心不强、医护人员安全意识淡薄、低年资护士经验不足、工作压力大、患者及家属依从性低。

2.1.2管理因素未规范药品警示标识、药品分区不明确、护理人力资源不足、培训不到位、未落实责任制整体护理、查对制度落实情况监管不力、药品裸装。

2.1.3方法未使用反问式方法查对患者姓名、输液标签书写不规范、护患沟通无效、排班不合理。

2.1.4材料无药品警示标识如看似、听似、多规、近效期、外用药品、危险品等，无输液标签打印机、无腕带扫描设备、无移动护士站。

2.1.5环境病人多家属多用物多、医患关系紧张。

2.2要因选定由护理质量安全管理委员会成员及药学部部长、后保部部长、信息科科长、药品配送中心护士共14人进行要因评分，重要5分、一般3分、差1分，总分70分，按照80/20原理56分以上为要因，选定查对制度执行不严、药品管理无相关警示标识两个要因。

3对策方案选定

根据要因进行对策拟定，可行性、经济性、效益性3方面打分，佳5分、一般3分、差1分，参评人员14人，总分210分，按照80/20原理168分以上为实行对策，共选出2个对策，对策一是输液带执行单认真查对，查对方法采用核对床号+姓名（反问法），对策二是药学部统一全院药品警示标识，各类药品按规范分区存放。

4拟定计划

4.1护理部拟定计划，绘制甘特图，明确实施时间、实施步骤及每个环节责任人。

4.2药学部根据对策二规范药品管理，发放需要标识的药品清单，统一制作各项易混淆药品及高危药品警示等标识，并对全院各病区进行培训与督导。

4.3临床各科室按要求输液带执行单采用床号+反问患者姓名两种查对方法查对患者，按照药学部规范张贴各项警示标识，按要求将药品分区存放。

5实施

5.1护理部、药学部、科室立即开展整改措施，按计划实施。

5.2片区护士长进行督导，护士长及时巡查，体现在护士长日常监管本。

6督查

6.1护士长巡查改进情况，包括输液带执行单及查对方法用床号+姓名，反问法；查看药品警示标识（看似、听似、多规、近效期、高危药品、外用药品、危险品等）情况，是否标识醒目、规范，并对存在的缺陷及改进情况记录体现在护士长日常监管本上。

6.2片区护士长不定期对全院各科室进行督察和反馈，体现在护士长日常监管本上。

7再次收集资料、分析、反馈

2014年共发生给药错误不良事件1例次，比2013年减少了7例次。改善后与改善前相比给药错误所占护理不良事件比例明显降低，按照80/20原理给药错误不是2014年主要不良事件。无形成果是护理人员风险意识、责任心、慎独精神、质量管理工具应用能力提高。

8总结处理

8.1在医院领导支持、多部门共同协作及全院护理人员共同努力下，2014年运用PDCA循环对用药错误事件进行护理质量持续改进，提高了护理人员用药安全意识，有效减少了用药错误不良事件的发生。

8.2对用药安全管理进行持续监控，护理部、片区、科室持不定时对查对制度落实情况进行检查和监督，进行质量追踪，对科室药品进行抽查，保障用药安全，2015年第一季度无用药错误不良事件的发生。

8.3按照2015年《四川省护理质量管理评价标准》中患身份识别与沟通管理质量标准和与安全用药管理质量标准进行护理质量检查，对存在的问题继续使用PDCA护理质量持续改进工具进行整改。

参考文献

[1]陈志美,曾俊,程勤,等.运用PDCA循环培训手术室新护士效果探讨[J].重庆医学,2008,37(21):2502-2503.