多间隙腰椎间盘突出症的微创治疗体会

多间隙腰椎间盘突出症的微创治疗体会

程棕鹏

程棕鹏（松县中医院疼痛科安徽安庆246501）

【中图分类号】R616.2【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）08-0290-02

我科自2007年10月在安医附院陈家骅主任的指导下，开展了微创治疗腰椎间盘突出症，共治疗400余例，其中多间隙达200例，随访1年以上152例，效果满意，现报告如下：

1临床资料

1.1一般资料

本组男82例，女70例，年龄在20-58岁，病程3个月-6年，所有病人都经过MRI和CT检查确诊，L23、L45二个间盘8例，L34、L45二个椎间盘45例，L45、L5S1二个椎间盘60例，L34、L5S1二个间盘32例，L34、L45、L5S1三个间盘7例，所有病例都根据临床症状、体征并结合影像学表现，并以临床查体来确定责任间盘，再次来设计微创手术方案。

1.2治疗方法

患者取俯卧位，腹下垫枕，背部两侧放一“M”形钢丝，正中放一排1厘米间隙的钢丝，行CT扫描，确定病变椎间盘，打开激光定位灯，确定穿刺点和穿刺方向，完成入路设计。局部常规消毒，铺无菌巾，局部麻醉，按照CT所测的角度和距离进针，在CT监测下用陈家骅主任改良的硬膜外穿刺针将针穿刺至病变椎间盘外。再用一细针到达突出物内或周围，常见的入路有安全三角入路，小关节内侧入路，和正中入路。一般盘外用20ul/ml的臭氧10ml，盘内用60ul/ml的臭氧5ml。再次CT扫描观察臭氧在盘内分布情况，如果纤维环完整只要在盘内注射胶原酶200-300U，盘外不用。或单纯用臭氧而不用胶原酶，如果纤维环已破坏则盘内外均用胶原酶600-1200U。对突出物巨大的椎间盘，我们从内外两个入路同时到达突出物周围，或突出物正中心，并从正中入路置入硬膜外导管，另一端接通量泵，微量泵内用生理盐水150ml+维生素B1210ml+2%利多卡因25ml。后每天推注20ul/ml的臭氧5-10ml，连续治疗一周后再次注射胶原酶600U。卧床休息三天后出院。一般入路二个椎间盘我们用3-4个穿刺点。每个椎间盘内、外都做穿刺，并用臭氧给予治疗。胶原酶一般用1200U-2400U。注射胶原酶前必须做麻醉试验。术后嘱患者俯卧位6小时，绝对卧床一周。出院后注意休息1至3个月。

1.3结果

按改良Macnab评定疗效标准[1]优：疼痛和麻木症状消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；良：偶有疼痛，原有症状大部分消失，能做轻体力活动；可：症状改善，仍有疼痛，不能坚持工作；差：仍有神经受压症状，须进一步治疗。本组患者平均住院时间9天，术后随访1年，结果：优108例，良27例，可17例。

2体会

2.1多间隙腰椎间盘突出症的诊断

诊断主要依据病史，临床症状和体征，结合影像学检查进行综合分析，对CT和MRI检查结果为多间隙突出者术前要充分详细的体格检查，症状体征与影像学至，三点一线治疗一定有效，如二者不相对应时，应以症状和体征所显示间隙病变为标准。根据突出物所压迫的神经平面来判断。但临床上并非完全一致，其原因之一是一个间隙的椎间盘突出有时压迫2条神经根。有时多处突出时神经症状呈非典型性，临床表现复杂多变，病史较长，多种保守治疗无效，压痛范围较广，脊柱变形明显等。要综合分析CT及MRI检查情况来确定责任间盘。

2.2多间隙腰椎间盘突出症的治疗特点

传统的方式治疗采用保守治疗为主，以牵引、针灸、推拿、理疗及中西药综合治疗效果往往不令人满意，并且治疗周期长，病人痛苦大，预后差。而手术治疗又多以全椎板、半椎板、开窗等开放治疗，手术对脊柱的破坏性大，如同时行内固定时，因多间隙，内固定物长，创伤较大，术后腰椎功能影响很大，还存在手术风险等等不利因素，直接或间接影响着临床疗效。

2.3微创手术的优势

在CT引导下，定位、定点准确，并只用一2mm的穿刺针就能到达突出物内或周围。将臭氧和胶原酶送到突出物附近，使酶达底物，彻底溶解和氧化突出的椎间盘组织，解除神经根的压迫，从而使症状消失，更加重要的是对腰部的功能不受任何影响。临床疗效满意。臭氧的作用机理主要有[2]：（1）强氧化作用；（2）抗炎作用；（3）镇痛作用。臭氧治疗要点：根据临床经验，纤维环未破或破口较小，髓核脱出少，效果明显好。在MRI片上显示黑盘者，效果好，尤其是黑盘前有亮点者，效果更佳。但是纤维环破口大，或髓核脱出者单纯用臭氧治疗效果差。我们都加用胶原酶治疗，胶原酶的化学作用能使突出的髓核缩小、变软、或溶解。置入硬膜外导管后可以多次给药，低浓度的利多卡因和维生素使受压的神经根起到消炎止痛作用，同时阻断疼痛传导，营养神经，松弛腰部紧张的肌肉和肌筋膜，同时能够有效缓解因注射胶原酶后所引起的腰部胀痛不适，更加方便治疗和观察，臭氧、胶原酶和镇痛液全方位综合治疗，同时实现对腰椎间盘突出症的个性化和多模式治疗。

参考文献

[1]王希锐.腰椎间盘突出症的介入治疗,人民军医出版社,2002,154.

[2]俞未坚,何晓峰,何仕诚等.臭氧治疗椎间盘突出症:盘内臭氧分布与疗效[J].临床放射学杂志,2003,22,869-871.