脑卒中患者吞咽障碍的康复护理

脑卒中患者吞咽障碍的康复护理

张洁

洛阳市第二中医院471003张洁

【主题词】脑卒中；吞咽障碍；康复；护理

吞咽障碍是脑卒中的一种常见症状，主要表现为饮水呛咳、吞咽困难、语言障碍。我科自2011年1月—2012年1月共收治56例脑卒中吞咽障碍患者，通过对其进行吞咽功能训练，收到较好效果，现总结如下。

1.临床资料

1.1一般资料本组56例脑卒中伴吞咽障碍患者，接受训练时均意识清，无感觉性失语，其中男34例，女22例，年龄39～75岁，脑梗死44例，脑出血12例，住院时间为10～55天，平均21天。

1.2吞咽障碍分级标准

采用洼田饮水试验法［1］，病人取端坐位，将30ml温开水以常速喝完，根据饮水结果进行分级。Ⅰ级：一次喝完无呛咳，本组无；Ⅱ级：分2次或2次以上喝完无呛咳，本组6例；Ⅲ级：一次喝完但有呛咳，本组21例；Ⅳ级：分2次或2次以上喝完有呛咳，本组23例；Ⅴ级：不能全部喝完，呛咳明显，本组6例。

1.3护理

1.3.1口腔护理保持口腔清洁非常重要，每天进行口腔护理2～3次，唇部干燥者可涂石蜡油。本组患者56例中，有4例发生口腔溃疡，给碘甘油涂患处，5-7天均痊愈。

心理护理脑卒中患者一般病情较重，躯体功能受损会产生强烈的应激反应。56例脑卒中伴吞咽障碍患者均有肢体功能障碍和语言功能障碍，生活不能自理，其中18例感到康复无望，出现焦虑、抑郁、自弃等情绪。6例因家庭成员之间的情感不融洽，发病后得不到家人的关怀，出现自弃，甚至厌世的情绪。5例对疾病治疗期望值过高，经一段时间治疗未达到理想效果时，出现急躁、拒食等现象，因此应加强心理护理，让患者及家属了解通过治疗、康复，各种功能障碍可得到很大改善。在患者进食过程中，护理人员运用巧妙的语言积极暗示患者，消除心理障碍，增强其安全感，增强患者康复的信心。

摄食训练（1）摄食前训练：56例患者中42例经治疗病情相对稳定，8例意识转清后进行摄食训练，6例脑卒中重度吞咽障碍者，为了维持其基本营养，早期插胃管鼻饲流质饮食，并着重进行与摄食-吞咽有关的器官功能训练，采用咽部冷刺激与空吞咽训练，2次/天。具体操作：用棉签蘸冰水在前腭弓部左右交替摩擦5～8次，然后嘱患者做空吞咽动作，因为前口腔咽部存在着机械和温度感觉受体，最具有促进吞咽作用，冷刺激可提高吞咽发生的敏感性和速度，使吞咽功能得到强化。（2）摄食体位：能坐起的患者取躯干垂直、头正中位，颈轻度向前屈曲，这种体位可达到最大气道保护。不能坐起的患者抬高床头30°~40°或半坐卧位，严防吸入性肺炎发生［2］。进食后保持该体位30-60分钟，再恢复原位，防止因体位过低食物反流发生误吸。（3）食物的形态：应根据患者吞咽障碍的程度选择食物的形态，原则为先易后难，糜烂食物最易吞咽，固体食物最难吞咽，液体食物最易误吸，糊状食物不易误吸。进食顺序应按照糜烂-糊状-固体-液体。此外，也要注意选择的食物能刺激吞咽感受器，温度、质地、体积和味道都能帮助诱发吞咽，物质的外表和气味要好，应避免粘性、干燥、难以咀嚼或在口腔中分散的食物。（4）食物在口中的位置进食时应把食物置于口腔最能感受的位置。原则上应将食物置于侧舌后或健侧颊部，这样有助于食物的吞咽。（5）喂食者要有耐心，应为患者提供足够的进食时间，选用小金属勺喂食，每次患者吞咽后，嘱患者空吞咽几次，把食物全部咽下再进食，告诉患者在进食时不要说话，进食结束后要清洁口腔，防止食物残留口腔中，同时应鼓励患者尽可能自己进食，平时多鼓励患者进行有效的咳嗽，提高气管保护功能。1.3.4.吞咽训练

对摄入、吞咽各个部位进行训练，增加协调能力。一般安排在饭前，每日3次，每次20min左右。（1）舌体运动训练：让患者以舌尖抵硬腭部,舌在齿内侧回旋并发“la”音。对舌体运动障碍患者,用压舌板按摩舌部,护理人员用纱布包裹患者舌尖,向左右口角及上下牙龈等不同方向软牵拉,后嘱患者用力缩舌,促进其舌体前后运动或左右反复伸展。（2）口唇运动训练：让患者张口发“a”音,口角向两侧运动发“si”音,闭口,口唇突出发“wu”音或嘱患者缩唇吹口哨,从而锻炼口唇部肌肉。（3）下颌运动训练：嘱患者尽量张口,然后松弛,或做下颌向两侧运动的练习。（4）面部肌肉训练：让患者微笑或反复鼓腮及做咬合动作,加强面部肌肉力量。（5）吞咽反射训练：用手指上下摩擦甲状腺软骨至下颌下方的皮肤,引起下颌的上下运动和舌体前后运动,继而引起吞咽。（6）冷刺激吞咽反射区：无菌棉签10根，用5%葡萄糖5mL浸湿，平铺在一次性输液器包装袋中，冰冻2小时以上备用。常规口腔护理后，由康复护士进行操作，用冰棉签直接刺激患者软腭、舌根及咽后壁，停止刺激后指导患者舌尖抵上齿龈，同时用鼻深吸气，3次/天。操作时注意棉签在口腔中停留不超过5s，冰棉签随取随用,避免解冻或落在患者口中。用物均一次性使用，患者用餐前进行此项训练，有利于患者形成条件反射，且葡萄糖的微甜可以刺激腺体分泌。（7）颈部活动度训练：活动颈部，以增强颈部肌力、呼吸控制、舌的运动和喉头运动，利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下反射，防止误咽。（8）呼吸训练：鼓腮呼吸，咳嗽训练，提高患者咳痰能力，建立排除气管异物的防御反射。训练2周后，待患者吞咽功能有明显好转，再进行摄食训练[3]。

2结果

本组56例脑卒中伴吞咽障碍患者，治愈（1级）：吞咽障碍消失33例，占58.93%；有效（2级）：吞咽障碍明显改善19例，占33.93%；无效（3级以上）：吞咽障碍改善不明显4例，占7.14%。

3讨论

吞咽障碍是脑卒中的常见症状，是由于中枢神经系统损害所致，主要表现为随意性舌运动开始时间延迟，与吞咽有关的运动协调性降低，可引起吸入性肺炎、脱水和营养不良等一系列并发症，导致卒中预后不良，甚至危及生命。有研究表明[4]，卒中后相应脑皮质会发生组织重塑，从而代偿受损部位的功能，自身和外部环境的多种因素会影响这一过程。这为设计更为有效的神经康复提供了依据，同时还证实卒中后运动功能恢复与任务相关的运动皮质系统激活之间存在一种明确的时间关系。在卒中恢复过程中，更早地刺激病变皮质可增加皮质可塑性。可通过康复训练的方法，尽早训练与吞咽功能相关的肌群，提高吞咽反射的灵活性，反射刺激中枢神经系统使神经网络重组及侧支芽生，皮质感觉区扩大，同时可防止咽部肌群发生废用性萎缩。综合康复治疗有效地改善卒中患者的吞咽功能，减少并发症发生，且越早进行越好，尤其在最初几周，早期康复训练可最大程度促进功能恢复[5]。在脑卒中后进行吞咽功能康复训练时，病人应意识清醒，生命体征稳定，无重度心肺并发症及恶摇头、眨眼)等形式。同时要重视心理护理，因脑卒中后致残率较高，病人极易产生心理和情感障碍，直接影响病人的康复效果。因此，脑卒中吞咽障碍患者的康复是综合性的，除了吞咽功能的训练外，还包括肌力训练、上肢进食功能训练、辅助工具的选择与使用、食物的调配等，凡是与摄食有关的细节都应考虑在内，只有在患者、家属、护士、医生、营养师的共同努力下，才能取得较满意的康复效果。鼓励病人树立信心，对病人及家属进行有关疾病的健康教育，使病人能正确认识脑卒中，从而科学地配合治疗。与病人一起制订切实可行的近期康复目标，并加以督促和指导，在护理过程中积极发现病人的细微变化，使病人能不断看到自己的进步，最终使病人早日回归家庭和社会。心、呕吐、腹泻等症状。训练之前，医务人员和病人间应建立有效的沟通。交流中可用言语回答是或否，文字、图片、交流板及肢体语言(如

【参考文献】

［1］大西幸子，孙启良.摄食-吞咽障碍康复实用技术［M］.北京：中国医药科技出版社，2000:165.

［2］吴开丽.重型颅脑损伤肺部感染的原因分析及护理［J］.中国实用神经疾病杂志，2007,10（5）：143-144.

［3］李红珍，王志红，吴冰洁,等.脑卒中患者的摄食-吞咽障碍［J］.中华物理学与康复杂志，2002，24（5）:279-281.

［4］高丽萍,霍春暖,翁长水.脑卒中吞咽障碍的早期康复护理［J］.中华护理杂志，2003,38（5）：345.

［5］冯涛,戴艳萍,遇亚南等.急性脑血管病患者吞咽困难的评价与康复治疗[J].黑龙江医学,2008,32(1):23-27.