血小板减少症产妇剖宫产术的麻醉管理

血小板减少症产妇剖宫产术的麻醉管理

唐冬梅葛萍

唐冬梅葛萍（江苏省宝应县妇幼保健院麻醉科225800）

【中图分类号】R714.25【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）30-0211-02

【摘要】目的为保障妊娠合并血小板减少症产妇及新生儿的安全，寻求剖宫产中有效的麻醉方法及管理。方法选择血小板计数（Plt）<70×109的32例产妇，分蛛网膜下腔麻醉组20例（Plt>50×109～70×109/L和全麻组12例（Plt<50×109/L）。结果所有产妇均未出现并发症；蛛网膜下腔麻醉产妇和全麻产妇术中出血量比较，无差异统计学意义（P>0.05）；对产后1min新生儿进行Apgar评分，蛛网膜下腔麻醉组新生儿窒息发生率明显少于全麻组，差异有统计学意义（P<0.05），而产后5min新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论如果术前对此类产妇进行充分评估、并做好充分的术前准备，选择合理的麻醉方式，均可以获得良好的麻醉效果。

【关键词】蛛网膜下腔麻醉全身麻醉血小板减少症剖宫产术

妊娠合并血小板减少的产妇,常因凝血机能障碍易在分娩过程中发生大出血及新生儿颅内出血的危险,故产科医师多倾向于选择剖宫产结束分娩[1],此时不仅产科医师的难题，更是对麻醉医师是严峻的挑战。如何使这类产妇安全、无痛、顺利地渡过手术，保障母婴的安全，麻醉的选择和管理至关重要。本文回顾地分析2010～2012年我院32例妊娠合并血小板减少症产妇行剖宫产手术的麻醉选择与管理,现总结报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2010年至2012年我院产科收治的妊娠合并血小板减少症产妇32例，确诊标准为血小板计数（plateletcount，Plt）<70×109/L。产妇年龄23～42岁，平均（26.5±4.8）岁，体重59～78kg，平均（68.5±6.9）kg，孕龄36～40周，平均（37.9±2.3）周。术前Plt39～70（57.8±6.9）×109/L；其中包括妊娠性血小板减少症患者23例、特发性血小板减少症患者4例、妊高症先兆合并血小板减少症4例，再生障碍性贫血1例。

1.2麻醉方法的选择原则和术前处理

麻醉选择的基本原则:对Plt50×109～70×109/L的产妇,如无明显出血病史,在麻醉前10min静注立止血2kU后行单次腰麻;如疑有出血病史,麻醉前静注2kU立止血并输注8～10U浓集血小板后行单次腰麻。蛛网膜下腔麻醉(n=20)。对Plt<50×109/L的产妇选择全身麻醉（n=12）,麻醉前给予氢化可的松琥珀酸钠100mg、立止血2kU和输注8～10U浓集血小板。再生障碍性贫血术前输注适量溶液红细胞和新鲜血浆,特发性血小板减少性紫癜ITP患者术前给予甲基强的松龙或氢化可的松治疗。

1.3麻醉方法

入手术室后常规面罩吸氧，测BP、P、ECG、SpO2。估计危重、出血多者做好有创动、静脉穿刺。蛛网膜下腔麻醉者选择左侧卧位L3～4间隙，并避开宫缩时穿刺,注入0.5%布比卡因溶液2ml。全身麻醉者,均在手术各项准备措施(如消毒、铺巾)准备好之后，给与以丙泊酚1～2mg∕kg、芬太尼0.2mg、琥珀胆碱1.5mg/kg静脉诱导,快速喉罩置入,胎儿取出后继以丙泊酚、瑞芬太尼，顺阿曲库胺维持麻醉。

1.4统计分析

计量资料以(-x±S)表示,采用成组t检验,等级资料采用秩和检验,P<0.05为差异有显著意义。

2结果

2.1麻醉效果及并发症

单次腰麻12例，占37.5%,全身麻醉20例，占62.5%。所有产妇麻醉效果均满意,无椎管内血肿并发症发生,也无其他麻醉意外并发症发生。

2.2新生儿情况

1minApgar评分全麻组(6.8±1.3)分,显著低于蛛网膜下腔麻醉组(8.4±1.1)分,P<0.01;而5minApgar评分全麻组(9.0±0.6)分,蛛网膜下腔麻醉组(9.2±0.8)分,P>0.05。

2.3产妇出血情况

所有产妇术中均未出现大出血,全麻组出血量(480±110)ml,硬膜外组出血量(450±100)ml,(P>0.05)。

3讨论

血小板减少的产妇行剖宫产手术时麻醉方法选择的难点在于全身麻醉时产妇的死亡率高于椎管内麻醉，而且在全身麻醉下出生的新生儿Apgar评分低，而对于血小板减少的产妇，血小板在多少范围内行椎管内麻醉被认定是安全的，目前尚无定论，主要顾虑椎管内麻醉穿刺时损伤血管，易出血，而出现硬膜外血肿，从而导致截瘫的危险。由于形成血肿的直接原因多为硬膜外穿刺后置入导管的损伤，且硬膜外导管的拔出和置入导致硬膜外血肿的风险相近。本组对Plt50×109～70×109/L的20例产妇以针内针行蛛网膜下腔单次麻醉，组织损伤小，大大地减少了对血管和神经的损伤。本组中麻醉效果满意，未发生一例硬膜外血肿。

全身麻醉在剖宫产中的应用较少，因顾及全麻使用麻醉性镇痛镇静药对胎儿的抑制作用[1]，加之产科的困难插管率远高于非妊娠妇女，几乎所有与麻醉有关的死亡都存在通气和困难插管有关[2]。本组对Plt<50×109/L的产妇选择全身静脉复合麻醉加喉罩，喉罩代替气管插管安全可行，且在肌松药应用后迅速置入，避免了过度通气导致子宫血流量降低使胎儿血供减少的危险[3]。与气管插管相比，喉罩可降低气道管理的难度，提高气道管理速度和置管速度,操作快捷、简单、易掌握、效果可靠，心血管刺激小。12例全麻下出生的新生儿1minApgar评分较椎管内麻醉组低，说明麻醉性镇痛镇静药通过胎盘对胎儿的抑制作用，因此在实际操作中应尽量缩短胎儿与麻醉药接触时间，一般认为麻醉诱导后至胎儿娩出（I-D间期）﹤5－10min和子宫切开至胎儿娩出（U-D间期）﹤3min，可有效减少镇静药对胎儿的影响。丙泊酚、芬太尼虽易通过胎盘，但迅速再分布是其优点；司可林脂溶性较低，且易被胆碱脂酶迅速分解，难以快速通过胎盘，在常用剂量极少向胎儿移行，胎儿取出前给予适量的快速短效的肌松药司可林可使子宫充分松弛，有助于胎儿快速取出。本组麻醉效果好，无并发症发生。椎管内麻醉产妇术中出血量少于全麻产妇，但差异无统计学意义（P>0.05）。对产后1min新生儿进行Apgar评分，蛛网膜下腔麻醉组新生儿的窒息发生率明显少于全麻组（P<0.05）；而产后5min新生儿的Apgar评分差异已无统计学意义（P>0.05），说明如果术前对此类产妇进行充分评估、并做好充分的术前准备，选择合理麻醉方式，均可以获得良好的麻醉效果，并可有效地保证产妇及新生儿的安全，防止并发症的发生。

参考文献

[1]韩传宝，刘华，钱燕宁，等.血小板减少症产妇剖宫产手术的麻醉管理.临床麻醉学杂志,2006.22:449-450.

[2]庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2003.1316

[3]王伟鹏,李立环,译.临床麻醉学.北京:人民卫生出版社,2004:1031.