浅谈老年急性胆囊炎手术时机的把握

浅谈老年急性胆囊炎手术时机的把握

王俊

王俊（宣恩县晓关卫生院湖北宣恩445508）

【摘要】目的：探寻治疗老年急性胆囊炎的最佳手术时机。方法：将78例老年急性胆囊炎患者按照实施手术的时间分成两组，其中从出现临床症状到实施手术的时间≤48h的患者为观察组（41例），从出现临床症状到实施手术的时间＞48h的患者为对照组（37例）。在为两组患者进行手术后，比较两组患者的治疗效果。结果：观察组治愈40例(97.56%)，术后死亡1例,出现术后并发症4例(9.76%)。对照组治愈32例(86.49%)，术后死亡4例,出现术后并发症8例(21.62%)。两组患者的术后并发症发病率差异和术后死亡率差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论：老年急性胆囊炎手术宜在患者出现临床症状的48h以内实施手术。

【关键词】老年人；急性胆囊炎；手术时机

【中图分类号】R657.4【文献标识码】B【文章编号】1672-2523（2011）03-0010-02

急性胆囊炎是一种常见的外科急腹症。此病具有发病迅速、易恶化等特点。老年人一旦患上了急性胆囊炎，其治疗难度会比一般急性胆囊炎患者的治疗难度大。这主要是因为老年急性胆囊炎患者的体质大多比较弱且常并存许多其他疾病。老年患者的这种身体状况决定了为他们进行急性胆囊炎手术的难度非常大。但是，如果医生在进行手术前能注重手术方式的选择和手术时机的把握，则获得手术成功就很保证。现在笔者就将2009年6月～2010年12月期间我们在实施78例老年急性胆囊炎手术时选择手术时机的情况做如下报告。

1资料和方法

1.1一般资料我院在2009年6月～2010年12月共实施老年急性胆囊炎手术78例，其中男45例，女33例，既往有胆囊结石、胆囊炎病史的患者64例（73.56%），初次发病患者23例（26.44%），患者的年龄为62～84岁，平均71.6±5.3岁。此78例患者均有右上腹疼痛、发热、恶心、呕吐等急性胆囊炎的典型表现，且大多数患者都并发有不同程度的高血压、糖尿病、心脏病或慢性支气管炎等疾病。按照从发病到实施手术的时间长短将此78例患者分为两组，其中从出现临床症状到实施手术的时间≤48h的患者为观察组，共41例，从出现临床症状到实施手术的时间＞48h的患者为对照组，共37例。两组患者的年龄、性别、临床症状、病史及并发症差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2治疗方法所有患者在术前均接受血压、血糖的控制治疗，在术后均接受必要的抗感染、纠正水、电解质及酸碱平衡的治疗。在观察组的41例患者中，实施单纯胆囊切除手术的患者13例，实施胆囊切除+胆总管切开取石手术的患者18例，实施胆囊切除+腹腔引流手术的患者9例，实施胆囊造瘘手术的患者1例。在对照组的37例患者中，实施单纯胆囊切除手术的患者12例，实施胆囊切除+胆总管切开取石手术的患者17例，实施胆囊切除+腹腔引流手术的患者8例。

1.3统计学处理以统计软件SPSS15.0处理数据，采用均数±标准差表示，计数资料采用χ2检验，P<0.05有统计学意义。

2结果

78例患者均完成手术，其中治愈72例，术后出现并发症12例（胆总管结石残余4例、切口感染3例、肺部感染3例、电解质紊乱酸碱失衡2例，这些患者经对症治疗均已治愈），术后死亡5例（均死于多器官功能衰竭）。详见附表。

附表：不同手术时间术后并发症及死亡率对比n（%）

注：与对照组比较，*χ2=17.67P＜0.01;△χ2=6.54P＜0.05。

3讨论

3.1急性胆囊炎手术时机选择的重要性目前，我国治疗急性胆囊炎的方法主要是实施胆囊切除手术。此项手术成功的关键因素之一就是选择合适的手术时机，即在患者发病的早期就进行胆囊切除手术。在此时期进行手术的主要原因是患者在发病的早期，其胆囊壁浆膜下的疏松组织内水肿明显(炎症一般不易波及Calot三角区［1］),胆囊壁容易剥离。而在患者发病的后期,炎症会导致胆囊壁严重粘连、胆囊的解剖结构发生改变。在这种状况下，胆囊壁一般很难被剥离开（即使在炎症消退后，局部再生的血管和纤维化也会增加胆囊壁剥离的困难）。有文献［2］记载，发病72h内实施手术的急性胆囊炎患者，其病死率比住院天数均较长的未进行手术的此病患者、比发病72h后进行手术的此病患者都低。因此，对于手术指征明确、无明显禁忌证的急性胆囊炎患者，应尽早实施手术。

3.2老年急性胆囊炎手术时机把握的重要性近几年来，随着外科学和老年医学的发展，大多数手术的术式和手术时机已不再受患者的年龄影响。但是在某些老年人进行的急诊手术，特别是此次提到的老年急性胆囊炎手术中，选择手术时机时一定要慎重。这主要是因为：①多数老年人都存在血管硬化、血脂水平高、糖尿病和血液黏滞度高、脏器纤维化严重等现象，这些现象极易导致患者出现胆囊坏疽、穿孔等并发症。②由于老年人反应较慢，其临床症状一般都不典型，所以会出现症状体征与病理改变不一致的情况。这种情况不利于医生判断患者病情的发展，增加了患者进行治疗的复杂性和危险性。在此次研究中，观察组患者术后的死亡率仅为2.44%,术后并发症的发生率仅为9.76%。而对照组患者的死亡率却高达13.51%，术后并发症的发生率也达到21.62%。这些数据时刻提醒我们在进行老年急性胆囊炎手术时，一定要注重手术时机的把握。当然，我们也必须认识到,调整手术方式、加强围手术期管理等行为对于降低老年急性胆囊炎手术的风险性也是非常重要的。例如我们在术前应将高血压患者的血压调整到140/90mmHg左右，将糖尿病患者的血糖调控在6.7～10mmol/L的水平；在术中应尽量缩短手术的时间、简化手术的方式（对于局部炎症水肿、粘连重、解剖关系不清楚的患者可选择胆囊造口术，对无法耐受手术及麻醉的患者可选择超声引导下经皮胆囊穿刺引流术）、减少手术的创伤；在术后应严密监测患者的生命体征变化、注意镇痛、防治低氧血症、维持水电解质平衡、加强抗感染等治疗。

3.3老年急性胆囊炎手术时机的把握对于基层医院更为重要当人体发生老化时，胆囊收缩素和胆碱能受体的分泌量就会明显减少，其敏感性也会明显降低。在这种状态下，人体极易发生急性胆囊炎［3］，因此老年人是急性胆囊炎的好发人群。大多数老年人发病后，首先就诊的医院肯定都是基层医院，但是有些患者家属会因为对基层医院的医疗条件和手术水平持怀疑态度而要求基层医院先对患者采取保守治疗，待病情得到控制后再去上级医院进行手术。通过之前的分析，我们可以知道这种行为不但不会对扼制患者的病情有所帮助，反而会导致患者的病情进一步恶化（在此次研究中，对照组中就有28例患者的病情就是因为患者家属迟疑不决而延误的）。其实，胆囊切除手术是我国多数基层医院目前所能开展的主要外科手术之一，如我院近15a来就完成了各类胆道手术400多例。所以病程不超过72h、胆囊没有发生化脓、坏疽、穿孔可能性的患者，应在基层医院进行手术治疗。但是患者的病程若超过72h或其胆囊有化脓、坏疽、穿孔的危险，则应立刻转院到上级医院进行治疗，以免延误了最佳的治疗时机。

总之，为老年急性胆囊炎患者实施手术一定要持慎重的态度，同时又要积极地把握手术的时机。这对于患者和医生都至关重要。

参考文献

［1］韩辉.89例老年急性胆结石性胆囊炎外科治疗体会［J］.中国民族民间药,2010,19(8):100.

［2］吴在德.外科学［M］北京：人民卫生出版社，2005：572.

［3］马钦.老年急性结石性胆囊炎41例外科治疗体会［J］.交通医学,2010,24(3):293-294.