经胸微创房间隔缺损封堵术的临床研究

经胸微创房间隔缺损封堵术的临床研究

胡云南曹华陈强张贵灿

胡云南曹华陈强张贵灿（福建医科大学附属协和医院心脏外科350001）

【中图分类号】R322.1+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）30-0049-02

【摘要】目的探讨经胸微创房间隔缺损封堵术治疗房间隔缺损的可行性和体会。方法2010年1月到2011年12月，笔者医院对157例房间隔缺损患者采取经右前胸微创切口，术中使用特殊的输送鞘管，将封堵伞嵌入房间隔缺损处将其封闭。结果150例封堵成功，7例转为外科修补；18例围手术期出现心律失常，5例术后出现右侧胸腔大量积液。随访1-2年，无封堵伞移位、无残余漏及血栓相关并发症。结论经胸微创房间隔缺损封堵术是安全有效的。

【关键词】房间隔缺损外科封堵技术微创临床研究

房间隔缺损（atrialseptaldefect，ASD）是一种常见的先天性心脏病，传统的治疗方式为体外循环下心内直视修补。近年来，随着内科经皮封堵技术的完善，部分ASD患者可通过经皮封堵治疗取得满意的效果。笔者科自2010年1月到2011年12月以来，采取综合内、外科技术特点的经胸微创ASD封堵术用于治疗ASD病例157例，取得良好效果，现报告如下：

1资料与方法

1.1临床资料：本组病人157例，其中男性76例，女性81例，年龄4月～68岁（26.2±21.5岁）。所有患者均由心脏彩超明确诊断为单纯ASD，不合并其他心内畸形，其中中央型ASD134例，上腔静脉型ASD8例，下腔静脉型ASD15例，缺损直径8～44mm。心电图提示：25例合并室上性心动异常，包括频发房早、心房扑动、心房纤颤，3例合并Ⅰ度房室传导阻滞，1例合并Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，5例合并右束支传导阻滞，2例合并室性早搏。胸片提示肺血增多表现。36例合并中-重度肺动脉高压。

1.2手术方法：全组均采取静吸复合麻醉，平卧位右胸垫高45°，经胸超声心动图(transthoracicechocardiography，TTE)明确ASD部位、大小、缺损边缘情况。封堵伞根据超声结果选定相应型号，经肝素盐水浸泡后安置于输送鞘管内。取右前胸弧形切口3-5cm，经第四肋间进胸，切开心包并悬吊暴露右心房，右心房前外侧壁行双荷包缝合，全身肝素化（1mg／kg），荷包中央切开右心房，置入输送鞘管，在超声引导下，将输送鞘管经ASD伸入左心房，经鞘管缓慢送入封堵伞，将左心房侧封堵伞打开，并往回拉紧，再打开右心房侧伞。当封堵伞夹住房间隔缺损边缘后，TTE确认堵闭伞牢固，无残余分流，对上腔静脉、下腔静脉、肺静脉、冠状静脉窦开口和二、三尖瓣结构和功能无影响后，撤出推送鞘管并剪断封堵伞牵引线，结扎右心房荷包缝线。术后送重症监护室，清醒后拔除气管插管。抗凝治疗：术后口服潘生丁或阿司匹林3个月。

2结果

150例患者顺利完成封堵手术，手术时间30～60min，心内操作时间10～30min。7例患者术中反复尝试封堵失败后改为外科直视修补。18例患者在围手术期出现心律失常，包括室上性心动过速、心房扑动、房室传导阻滞，经药物处理短时间恢复正常。5例患者术后出现右侧胸腔大量积液，予穿刺置管引流。150例成功封堵患者术后3-6天出院。随访时间1～2年，所有出院患者均予心脏彩超及心电图检查，无封堵伞移位、无房水平残余分流，无完全性房室传导阻滞，无血栓相关并发症。

3讨论

房间隔缺损是一种常见的先天性心脏病，传统体外循环下心内直视停跳或不停跳下修补术，已证明取得满意的手术效果。1但是体外循环不可避免存在可能对机体及心肌的损伤，而且不管采取胸骨正中切口、胸骨下段小切口及右前胸弧形切口，均会遗留较大的手术疤痕。内科经皮封堵技术近年来日臻完善，并已取得满意的手术效果。2但是其常见的适应症主要为中央型ASD，ASD大小超过40mm以及上腔静脉或下腔静脉缘残端小于5mm时，封堵不容易成功或可能存在残余分流；经皮封堵治疗过程中，医患双方都需暴露在X射线辐射下；同时该技术必须配备大型、价格昂贵的手术设备，目前一般基层医院尚无法普及。经胸微创封堵术是近年由介入封堵法移植来的，综合了外科手术操作的新技术。3与传统手术相比，优势在于：①完全避开体外循环，术后恢复快。②右前胸小切口基本迎合了广大患者的美观目的，达到微创的效果。与经皮封堵术相比，优势在于：①手术径路短，与房间隔平面垂直，术中对封堵伞的移动可控性强，输送杆可送入近50mm大小的封堵伞；②对ASD缺损残端小于5mm者也可完成封堵，扩大了封堵的适宜证。③完全避开X射线辐射。④一旦封堵失败，能及时在手术室快速转为体外循环手术，而不需要在介入手术室及外科手术室之间转诊。这尤其适用于ASD缺损较大经皮ASD封堵术把握不大的患者。

经胸心脏彩超在手术过程中有至关重要的作用。术前可由有经验的超声医生筛选适合封堵的病例，准确测量ASD与上腔静脉、下腔静脉、房顶、房室瓣缘以及主动脉瓣的距离，一般来说ASD各向最短残边应大于5mm，同时必须排除是否合并其他心内畸形，特别是上腔型ASD合并右上肺静脉异位连接。早期可选择经食管超声（transesophagealechocardiography，TEE）引导以积累经验，封堵手术过程对超声医师也是个学习过程。笔者科室在早期十几例在封堵术中应用TEE，后期均采用TTE引导，除非患者肥胖或肺气肿等严重影响TTE影像者。TTE选择以及术中引导时，必须强调应用剑突下双心房切面观察下腔静脉或上腔静脉残端，如果残端为零就可诊断腔静脉型ASD。4虽然有报道TTE准确率不如TEE，5笔者科室绝大多数病例均采取由TTE术中引导封堵，采用TTE四腔心切面测定ASD最大径，选择封堵伞型号为ASD最大径加4～8mm，也取得满意效果。

笔者认为经胸微创ASD封堵术是安全有效的。6大部分患者在术中TTE证实封堵伞位置固定无房间隔水平分流，少部分患者在更改封堵伞型号后，仍有少量1～3mm残余分流，3个月后随访证实残余分流消失。本研究7例患者经胸ASD封堵失败转为体外循环手术病例，主要原因是心脏超声对静脉型ASD漏诊或ASD残端柔软、边缘不足等，其中4例上、下腔静脉残端均近乎为零。

相当一部分ASD患者合并轻到中度肺动脉高压，术后肺动脉压可以恢复至正常或接近正常水平。本组有8例患者合并重度肺动脉高压，该类患者术前予肺动脉漂浮导管检查，明确肺动脉压及肺血管阻力，如果肺血管阻力小于10Wood，选用经胸微创ASD封堵，部分病人加用外科缝合固定，避免了体外循环手术，术后配合万他维雾化、万艾可口服治疗，术后随访3月肺动脉压均有不同程度下降，取得了良好效果。

关于特殊类型的ASD，特别是ASD边缘小于5mm的患者，笔者科室在积累一定经验的基础上也做了一定的探索。上腔静脉型ASD，国外有报道可以由介入封堵。7笔者科室采取ASD最大径加4～8mm大小选择封堵伞型号，由于封堵的手术径路短，术中可以尽可能将伞靠近心内十字交叉及下腔静脉残边。下腔静脉型ASD，笔者科室采取与上腔静脉型ASD一样的手术方法，将封堵伞尽量夹住心内十字交叉及上腔静脉、房顶残边。下腔静脉型ASD更容易发生封堵伞脱落，本组早期2例术中封堵伞脱落右房手术证实均为下腔静脉型ASD。笔者科室采取了予房间沟近下腔静脉入口处，4-0prolene双针带垫片贯穿“左心房-封堵伞-右心房”缝合，8对封堵后下腔静脉残边可能存在3mm左右残余分流，不做进一步处理。术后随访未发生封堵伞脱落，3个月后残余分流消失。这类患者部分是由于内科介入失败后转入外科准备手术治疗，予经胸封堵后，取得医患双方满意的结果。对于这类患者，建议手术需具备一定经验的基础上再进行尝试。

关于1岁以内婴儿ASD的封堵。该类患儿由于出现反复呼吸道感染或营养发育不良等症状以及早期容易出现肺动脉高压需要尽早治疗。国外有相关的内科介入经验，9受限于技术及设备，目前国内尚无相关报道。既往笔者科室报道了17例中央型ASD患儿封堵手术。婴儿ASD要求术者有丰富的封堵手术经验，能快速完成手术。严格把握手术适应征，选择封堵伞的型号尤其重要，笔者科室采用ASD最大径加上2～4mm作为封堵伞的型号，因为婴儿心脏结构较儿童及成人小，选择合适的封堵伞有助于顺利完成手术操作。本组病例均一次性封堵成功，完成手术。另外，手术中应尽量避免出血，婴儿血容量小，术前可先预备好悬浮红细胞、血浆。在封堵过程中，婴儿容易发生心律失常，减少心内操作的刺激是预防心律失常的最好方法。在切口的选择方面，本组选择右前胸小切口，实现切口微创化。如果对婴儿封堵手术没有把握，选择正中切口是明智的，一旦封堵失败，出现意外情况，正中切口比右径切口更容易快速建立体外循环。该类需要早期手术干预的患者，存在较大的左向右分流，封堵成功后，左室容量负荷短时间加大，可能影响左室收缩功能，手术开始给予小剂量多巴胺强心及速尿是很有必要的。本组有3例患者术后出现心功能不全的表现，经加强利尿及强心治疗，顺利出院。

本研究还存在诸多不足之处。对于高风险的ASD患者，比如合并高龄、重度肺动脉高压、房水平双向分流，心功能不全的患者，笔者科室采取的是国产东莞科威的ASD封堵伞。据报道，采取开窗的封堵伞，保留一部分房水平分流，能明显降低手术风险，改善心功能，减少并发症。对于合并重度肺动脉高压的患者，受限予经济因素，尚不能规范行肺动脉漂浮导管检查。对于已封堵成功的部分合并重度肺动脉高压患者，目前尚未完成远期随访，无法评价远期效果。

综上所述，经胸微创房间隔缺损封堵术是安全、有效的，既能达到微创，摆脱了体外循环，同时实现美观。该手术可经胸超声引导或经食道超声引导，不需要大型放射设备，技术要求不高，大多数单位均可开展。经胸微创房间隔缺损封堵术手术适应症广，即使封堵不成功，可立即转入外科手术治疗，解决外科医生的后顾之忧。所以，笔者认为经胸微创房间隔缺损封堵术易于临床推广，值得推荐。

参考文献

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