护理不良事件的原因分析

护理不良事件的原因分析

崔进枝1王进亮温建军廖常菊温晓平

温建军廖常菊温晓平

四川省自贡市第一人民医院护理部四川自贡643000

【摘要】目的：就护理不良事件的原因进行分析。方法：选择我院自2012年1月~2012年l2月收集的115起护理不良事件，根据护理不良事件病人损伤结局分级标准进行分级。结果：本研究中有0起Ⅵ级,0起V级，0起Ⅳ级，10起Ⅲ级,33起Ⅱ级，53起I级，19起0级。不良事件所涉当事人的工作时间为：3起>15年，10起11年～15年，12起6年～l0年，25起2年～5年，65起<2年；职称为：5起主管护师,13起护师，97起护士（包括实习学生、见习护士）。结论：对于护理过程中所出现的不良事件应该进行认真的分析，并在第一时间上报，这对于提高医院的整体护理质量极为有效。

【关键词】护理；不良事件；原因分析

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0384-02

护理不良事件是指在住院期间出现的烫伤、窒息、误吸、走失、用药错误、跌倒等一系列非正常的、与病人安全相关的护理意外事件［1］。我院是四川自贡市的一所拥有1500张开放床位数的三级甲等医院。我院的护理工作重点之一就是护理安全管理。本文就护理不良事件的原因进行分析，现报道如下：

1一般资料

选择我院自2012年1月~2012年l2月收集的115起护理不良事件。根据护理不良事件病人损伤结局分级标准进行分级，Ⅵ级：死亡；V级：永久性功能丧失；Ⅳ级：需紧急处理、提升护理级别，明显改变患者的生命体征，重度伤害;Ⅲ级：需简单处理及进一步观察，部分生命体征有改变，中度伤害；Ⅱ级：需进行轻微处理及临床观察，生命体征无改变，轻微伤害；I级：事件发生并已执行．但未造成伤害；0级：事件在执行前被制止。本研究中有0起Ⅵ级,0起V级，0起Ⅳ级，10起Ⅲ级,33起Ⅱ级，53起I级，19起0级。

2结果

据统计，不良事件所涉当事人的工作时间为：3起>15年，10起11年～15年，12起6年～l0年，25起2年～5年，65起<2年；职称为：5起主管护师,13起护师，97起护士（包括实习学生、见习护士）。不良事件分类及主要原因见表1、表2。表1不良事件的分类（n=115）

表2不良事件科室分布情况（%）

2讨论

21目前认为护理不良事件多是机构上的问题，个人只是复杂系统中与其他人员相互作用的个体。建立自愿内部不良事件上报系统．其目的一方面从经验中学习，另一方面集中分析揭示危险因素和事态发生发展趋势。许多医院都采取了这种方法达到差错资源共享，提高安全管理质量的目的。总之，对于护理过程中所出现的不良事件应该进行认真的分析，并在第一时间上报，这对于提高医院的整体护理质量极为有效［2-6］。

22应该加强护理人员业务学习，提高专业技术水平。护理人员是护理工作具体执行者，提高质量管理的重心和主体是护士长和护士，如何调动护士主动参与到护理质控工作的全过程，是提高护理质量的关键所在。根据护士责任心、年资、能力、岗位职责要求，进行分组管理，分级“以训代考”的方法更能帮助年轻护士的成长，使其养成主动学习，自觉动脑的习惯，对危重疑难病例、护理问题、新技术、新业务要进行讨论分析，解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量。有计划定期轮换护士配合不同的专科手术。

23关爱护士，提高护理人员的收入:增强节约意识，减少浪费，同时争取领导的支持和理解，提高护士的收入，使护士心情愉快的为患者服务从而减少护理人员的流失。增加护士人数，减轻护士的工作量，使护士有更多的时间学习，提高自己的综合素质，为病人更好的服务。

24加强护理管理:规范护理文书在临床护理工作中,要加强对护理人员的管理,严格落实度及操作规程,进行有效的监督检查,改进服务质量,提高患者及家属对医院的信任度。

25人人参与，加强质量前馈控制:把管理的重点由终末管理转变为“前馈控制”和“程序管理”,使每个过程有据可依，有章可循，制定的质量标准应更加具体和细化，操作性要强，要让护士充分了解怎样把事做正确，把正确的事做好。建立专科手术护理《持续质量改进反馈登记本》，各手术间设置“专科手术配合指引书”“医生留言本”“工作缺陷记录本”，“不良事件自愿报告表”，采取不点名、不署名，对责任人的处罚以教育为主，并加以保密，引导人人参与质量管理，分享缺陷教训。管理上则更多地关注问题的发现，原因的分析，避免同类问题重复发生。克服反馈控制中因时间差而给病人带来不必要的护理缺陷，使各种潜在的护理风险、隐患消灭于萌芽状态。

参考文献

［1］刘玮琳,叶文琴.加拿大Mcgill大学对护理差错的认识和处理［J］.南方护理学报,20034(10):94

［2］李漓.刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施［J］.中国护理管理,2007,7(11):5455

［3］扬莘,王祥,邵文利,等,335起护理不良事件分析及对策［J］.中华护理杂志,Z010．45(2):130132．

［4］郑凯兰，张小惠．护理不良事件归因分析［J］．全科护理，2011，9(7C):19421943．

［5］付华秀，古秀容，王娅丽．708例护理不良事件分析及法律风险初探［J］.当代医学，2010,16(18).123125．

［6］杨菊英．118例护理不良事件分析与对策探讨［J］．护理实践与研究，2009,6(23):2021．