足月胎儿腹腔妊娠存活一例

足月胎儿腹腔妊娠存活一例

姚仙菊

（贵州省荔波县人民医院妇产科558400）

【中图分类号】Ｒ７１４【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１５）１０

【摘要】目的：探讨腹腔妊娠的早期诊断和处理方法。

【关键词】腹腔妊娠、诊断、处理。

1、病例简介：患者xxx，34岁，农民。因孕41+5周，腹阵痛半小时2015-07-1421时45分入院。

1.1、上环5+年，G3P2，平素月经规律,LMP2014-09-25，EDC2015-07-2

孕1+月出现早孕反应，2+月自消；孕3+月因反复下腹痛伴小便刺痛20+天以"先兆流产，泌感"收住妇科治疗。B超提示：宫腔内探及一孕囊回声，大小约5.4cmx3.3cm,内可见一胎儿结构，头臀长3.9cm，可见胎心搏动，宫腔内见节育环移至宫颈。血常规：HGB83g/L。治疗6天痊愈出院。孕4+月始胎动，腹逐月渐隆，B超、产检2次，"无异常发现"；因孕足月，腹阵痛入院待产。

1.2、入院查体：T37.2℃，P88次/分，R20次/分，BP108/70mmHg，心肺阴性。

1.3、专科情况：腹隆如孕足月，宫高33㎝，腹围100㎝，胎儿估重3.3㎏，胎心148次/分，宫缩30秒/5分钟，骨盆正常，胎位LScA，S-2，宫口未开，胎膜未破，双下肢不肿。

1.4、辅助检查：彩超：胎儿双顶径9.6cm，股骨长7.0cm，羊水指数4.4cm，胎盘成熟度Ⅱ+级，胎位横位，子宫下段见节育环；心电图：窦性心率；血常规、出凝血时间正常。

2、初步诊断：1、G3P2孕41+5周LScA临产2、横位3、羊水过少？4、带环妊娠

3、处理：因孕足月临产、横位急诊行剖宫产手术。腹水似Ⅱ度污染羊水，量500ml，腹腔内见一如孕足月大小囊肿，囊壁表面呈块状瘀斑及树枝样怒张血管，囊肿前壁呈海绵状，触及胎儿肢体，包膜完整，质中，两侧、后壁及顶端与肠管、肠系膜、网膜粘连，下端紧连子宫底，呈倒置葫芦状，活动受限，子宫如孕3+月大小。于血管较少部位切开囊壁，顺娩一男性，重2900g，APgar评分1分钟评3分，5分钟后评8分，转儿科治疗。查囊腔顶端，胎盘边缘有一10cm长横行陈旧性破口，无活动性出血，考虑术前囊肿自破，羊水流入腹腔。胎盘呈吸盘样吸附在网膜、肠管、肠系膜、子宫底部，形成一个巨大的囊腔，脐带附着在胎盘中央。因胎盘附着在重要脏器上，无法分离或切除，结扎脐带后留置腹腔，胎盘注射甲氨蝶呤0.1g，缝扎出血点。查子宫附件正常，无活动性出血，腹腔内置负压引流管一根，逐层关腹。手术顺利，麻醉满意，腹腔内出血量2000ml，手术历时1小时55分。

4、术后诊断：腹腔妊娠，足月新生儿、宫内环。

5、术后情况：术后八天，产妇一般情况好，生命体征平稳，切口Ⅱ/甲愈合，阴道流血少，血HCG从4495mIU/mL降到1892mIU/mL，B超示：宫内节育环下移，胎盘滞留，腹腔无积液；新生儿一般情况好，生命体征平稳,母子平安出院。产后定期B超检查及血HCG测定。

6、讨论：腹腔妊娠指胚胎或胎儿位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，发病率约为1:15000，母体死亡率约为5%，胎儿存活率仅为1%。腹腔妊娠分为原发性和继发性两类。原发性的诊断标准为：（1）两侧输卵管和卵巢正常，无近期妊娠的依据；（2）无子宫腹膜瘘的形成；（3）妊娠只存在腹腔内，无输卵管妊娠可能。继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷破裂后。胚胎落入腹腔，部分绒毛组织仍附着于原着床部位，继续向外生长，附着盆腔腹膜及邻近脏器表面。腹腔妊娠胎盘附着异常，血供不足，胎儿不易存活至足月。

患者有停经史及早孕反应，病史中多有宫外孕症状，随着胎儿生长，腹痛逐渐加重。产检发现子宫轮廓不清，易触及胎儿肢体，胎位横位，近预产期时可有阵缩样假分娩发动，但宫口不开，不易触及胎先露部。腹腔妊娠一旦确诊立即剖腹取胎。术前评估和准备非常重要，特别是基层医院，要有足够的备血、多科抢救团队等。胎盘的去留视附着部位而定，附着于腹膜、肠系膜等处，胎儿存活或死亡不久的，不能触动胎盘，在胎盘处结扎脐带，将胎盘留在腹腔内，约半年逐渐吸收，术后定期B超检查和血HCG测定了解胎盘退化吸收程度。

7、经验教训：腹腔妊娠罕见，足月活胎更少见。该患者能孕足月分娩原因：（1）患者因素：小学文化、居住地远离医院，交通不便；躲避生育，保健意识差，孕期只产检2次。（2）医务人员因素：B超医生早期未发现宫外妊娠，检查过于简单，缺乏细致和经验不足。医生动手少，妇科检查基本功差，诊断全靠影像检查，经验不足等有关。庆幸的是临产后及时入院，及时手术，术中诊断明确，处理方法得当挽救了两条生命。

参考文献：妇产科学第八版

作者简介：妇产科副主任医师，研究方向：妇产科疾病诊断和治疗。