肌间沟联合腋路法臂丛神经阻滞在上肢手术中的应用

肌间沟联合腋路法臂丛神经阻滞在上肢手术中的应用

杨丽波

云南省红河州泸西县人民医院652499

摘要：目的：对比肌间沟联合腋路法臂丛神经阻滞与单纯肌间沟或腋路法在上肢手术中的麻醉效果及其有效性和安全性。方法：选取我院于2014年6月至2015年9月收治的120例需进行上肢手术的患者根据病情特点分为肌间沟法组（A组）和腋路法组（B组），肌间沟联合腋路法组（C组）三组，每组40例。三组患者进行传统的麻醉定位法均进行臂丛神经阻滞麻醉。结果：肌间沟联合腋路法组患者的麻醉效果明显好于单纯的肌间沟组或腋路法组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。术后观察三组并发症的发生，A组有2例发生霍纳氏综合征，喉返神经阻滞1例，呼吸困难2例；B组发生局部血肿3例，轻度的局麻药毒性反1例；C组发生霍纳氏综合征1例，三组患者并发症发生情况的比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：肌间沟联合腋路法臂丛神经阻滞麻醉有着良好的麻醉效果，而且可以减少术后并发症的发生，可以在临床上推广使用。

关键词：肌间沟联合腋路法；臂丛神经阻滞；上肢手术；

臂丛神经阻滞麻醉是上肢手术临床上比较常用的麻醉方法之一，应用过程中将局部麻醉药注入臂丛神经干周围使其所支配的区域产生神经传导阻滞，多用于手、前臂及肩部等手术中，不同部位的手术选择不同的入路，对麻醉效果非常重要。单纯肌间沟或腋路法在上肢手术中部分神经分支阻滞效果不完善，而达不到镇痛完善和上止血带的要求，需增加辅助用药，而增加麻醉的风险性，或使用大容量局麻药有增加并发症的结果。本文通过肌间沟联合腋路法组与单纯肌间沟或腋路法在上肢手术中的麻醉效果和并发症进行对比，通过三组方法比较，肌间沟联合腋路法麻醉效果明显提高，并发症少。具体内容如下：

1资料与方法

1.1临床资料

选取我院于ASAⅠ～Ⅱ级无严重心、肺疾病，无肝、肾功能障碍、精神疾患及出凝血功能障碍等臂丛神经阻滞禁忌症，行上肢手术的患者作为观察对象，其中男77例，女43例，年龄14～71岁，体重42～75kg将其分为肌间沟法组（A组）和腋路法组（B组），肌间沟联合腋路法组（C组）三组，三组患者的性别、体重及其他一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

患者入室后连接多参数生命体征监测仪，持续监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）。开放静脉通路后根据需要调节液体的输注速度，进行给氧支持。患者进行上臂或桡侧手术者选肌间沟法组：穿刺点皮肤进行常规消毒处理病人仰卧，头偏向对侧，手臂贴于身旁，使肩下垂，令病人略抬头，以显露胸锁乳突肌的锁骨头，用手指在其后缘向外滑动，可摸到一条小肌肉及前斜角肌，以及它和中斜角肌之间的凹陷即肌间沟。肌间沟上小下大，呈倒三角形，用手指沿沟下模，自环状软骨作一水平线与肌间沟交点为穿刺点，此处相当于第6颈椎水平。垂直皮肤进针刺破椎前筋膜时可有突破感，然后针向脚方向进针少许，接近臂丛时常有异感，且患者有异感则表示定位可靠，定位完成后稍稍退针接局麻药液注射器，回抽无血或脑脊液、无负压、无气后先注入0.5%利多卡因+0.45%甲磺酸罗哌卡因混合液5mL，观察5min，无异常后即可注入全量局麻药25ml。患者进行前臂或尺侧手术者选腋路法：患者仰卧，剃去腋毛，，患肢外展90度，屈肢90度，手背贴床且靠近头部行军礼状，完全显露腋窝，在腋窝处摸到腋动脉搏动，取动脉搏动最高点为穿刺点。常规消毒，铺无菌巾：左手固定腋动脉，右手持7G注射针头，垂直刺入皮肤，斜向腋窝方向，缓慢进针，直到有筋膜脱空感，针头随动脉搏动摆动或出现异感，左手固定针头，右手接预先备好的局麻药液注射器，回抽无血，注入局麻药0.5%利多卡因+0.45%甲磺酸罗哌卡因混合液25～30ml。注射完毕腋部可出现一梭状包块，证明局麻药注入腋鞘内，按摩局部，帮助药物扩散。患者进行复杂上肢手术或需上止血带的要求者选肌间沟联合腋路法组：操作过程分别同肌间沟法和腋路法，上述药液容量各为20ml.。观察并比较三组患者的麻醉起效时间、麻醉药物用量，评价麻醉优秀率及术后并发症发生情况如.喉返神经阻滞、霍纳氏综合征、隔神经阻滞及阻滞麻醉相关异感等

1.3麻醉效果评价标

优：阻滞范围完善，患者无痛、安静，肌松满意，为手术提供良好条件﹔良：阻滞范围欠完善，肌松效果欠满意，患者有轻度疼痛，需辅以镇静药物后情况才得到改善﹔差：阻滞范围不完善，疼痛较明显，患者出现呻吟、躁动，肌松效果较差，应用辅助药物也无法完成手术，需改麻醉方式。

1.4统计学分析

本次研究所有患者的临床资料均采用SPSS12.0统计学软件处理，计数资料采用X2检验，P＜0.05为差异具有显著性，有统计学意义。

2结果

三组间性别，年龄、麻药起效时间差异无统计学意义（P＞0.05）肌间沟联合腋路法组，麻醉效果良好，与单一组比较差异有统计学意义（P<0.05）。肌间沟组（A组）有2例发生霍纳氏综合征，喉返神经阻滞1例，呼吸困难2例。腋路法组（B组）有3例发生局部血肿，1例发生轻度的局麻药毒性反应。肌间沟联合腋路法组（C组）仅发生霍纳氏综合征1例，比较差异有统计学意义（P<0.05）。详细情况见表一：

3讨论

臂丛神经由C5-T1脊神经前支构成，被椎前筋膜及其延续的筋膜包绕，处于上下相通的筋膜鞘中，从理论上讲，只要将药物注入鞘内，有足够的容量和有效的药物浓度就能阻滞C5～C8全部和T1分支脊神经前后根运动和感觉神经纤维各神经干及其分支所支配的区域[1]，故臂丛神经阻滞适合上肢各种手术。臂丛神经阻滞麻醉是临床上比较常用的醉麻方法，局部镇痛完全，循环动力学稳点，并发症发生少；临床中臂丛神经阻滞麻醉按穿刺入路分为肌间沟、锁骨上路、锁骨下路和腋路法[2]，其中肌间沟径路、腋路与其他径路比较，由于麻醉范围广，并发症少、较安全，易掌握，故在临床上常用，麻醉成功的关键在于对臂丛神经进行准确定位。临床上单一臂丛神经阻滞各有优缺点，肌间沟径路主要缺点是尺神经阻滞起效迟，效果差。有误入蛛网膜下腔或硬膜外间隙引起全脊麻和高位硬膜外阻滞危险，操作过程中应注意穿刺向脚方向进针，避免过深应小于2.5cm。腋路臂丛神经阻滞麻醉因其穿刺点远离肺和脊髓等成为是最为安全的一种麻醉方法，因腋路臂丛神经分支均包在腋血管神经鞘内，位置表浅，动脉搏动明显，定位和穿刺容易，但由于上臂外展90度时，腋鞘被肱骨头压迫，局麻药不易上行扩散；另外由于臂丛神经在鞘内的分支多并且比较分散，因而常阻滞不到肌皮神经[3]。临床上常扩大容量来获得阻滞完善，却增加麻醉并发症。联合给药克服单一臂丛神经的缺点，完善麻醉效果，提高麻醉质量。总之，在我院急诊上肢手术者，饱腹病人居多，臂丛神经阻滞麻醉可使患者术中保持清醒，减少呕吐、误吸，降低麻醉风险，只要麻醉者准确定位、熟练掌握操作技术，麻醉前备好麻醉器材和急救药物，穿刺过程中不用强求有异感，注入药物前一定要反复回抽，麻醉后加强监测以策安全，就可提高麻醉效果优秀率，减少并发症，非常适合基层医院推广使用。

参考文献：

[1]张励才.麻醉解剖学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2005：48.

[2]谢荣．主编.麻醉学［M］．第3版．北京：科学出版社，1994：288

[3]吴新民.主编.麻醉学高级教程[M]1版.北京：人民军医出版社，2014：430