保留功能的腹腔镜胃癌根治术疗效观察

保留功能的腹腔镜胃癌根治术疗效观察

孙卫江谢昭雄唐仰璇周铨陈钦

孙卫江谢昭雄唐仰璇周铨陈钦潮州市中心医院广东潮州５２１０００基金项目:潮州市科技局科研资助项目(编号:潮科２０１４S１１)

【摘要】目的观察腹腔镜辅助下保留功能的胃癌D２根治术对胃癌患者的治疗效果.方法以２０１２年１月至２０１５年５月７０例胃癌患者为研究对象,将患者随机分为３组,A组２４例行腹腔镜辅助下保留胃功能的胃癌D２根治术,以B组２３例开腹的保留胃功能胃癌D２根治术和C组２３例未强调保留胃功能的开腹手术为对照,比较患者各项手术指标、并发症和手术前后机体炎症反应情况.结果A组有１例发现腹腔转移剔除,各组手术时间、淋巴结清扫数目、肿瘤距切缘长度比较,差异无统计学意义,P＞０．０５,而A组的手术出血量、术后首次排气时间和住院时间均少于其他２组,差异有统计学意义,P＜０．０５.共有Ib期１０例、Ⅱa期２５例、Ⅱb期３１例,Ⅲa３例,行全胃切除２６例、近端胃切除１２例、远端胃切除３１例,毕I式吻合３３例、毕Ⅱ式吻合２６例、Rou－en－Y吻合１０例,３组的肿瘤分期、胃切除及消化道重建方式比较,差异均无统计学意义,P＞０．０５.A组总并发症发生率小于另外两组,差异有统计学意义,X２＝３．５４６,P＝０．０４３.３组的术前血清各炎性指标比较,差异无统计学意义,术后２４小时,A组的炎性指标均低于其他２组,差异有统计学意义,P＜０．０５.结论腔镜辅助下保留功能的胃癌手术具有手术创伤小、恢复快、并发症少、功能保留好等优点,值得临床进一步深入研究和推广.【关键词】腹腔镜;胃癌;保留功能【中图分类号】R７３５．２【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－００５１－０２

胃癌的发病率居各恶性肿瘤首位,其治疗是以手术为主的综合治疗,手术方式的选择很大程度决定了治疗的成败[１].腔镜辅助下胃癌D２根治术目前已经成为早期及部分进展期胃癌的标准术式,在此基础上,保留功能的胃癌根治术近年来也开始得到重视,在达到根治标准的前提下,尽量保留各脏器的功能,有利于患者的康复[２].本研究对２３例胃癌患者实行保留功能的腔镜辅助下胃癌根治术,效果良好,报道如下:１资料与方法１．１一般资料以２０１２年１月至２０１５年５月在潮州市中心医院确诊并接受手术治疗的７０例胃癌患者为研究对象,其中男４２例、女２７例,年龄２９~７１岁,平均(４３．２３．１)岁,病程１~１５个月,平均(３．５１．６)月,贲门癌１２例、胃体癌２６例、胃窦癌３２例.经术前评估,晚期胃癌及有严重基础性疾病者不作为入组标准,将患者随机分为３组,施行腹腔镜辅助下保留胃功能的胃癌D２根治术２４例(A组),以开腹的保留胃功能胃癌D２根治术２３例(B组)和传统未强调保留胃功能的开腹手术２３例(C组)为对照.三组患者的性别、年龄、病程、病变部位等基础资料比较,差异无统计学意义.

1.2方法C组采用传统开腹手术,严格按照胃癌D２根治术标准实行;B组在C组的基础上,强调保护胃功能,具体方法如下:以D２根治为手术第一原则,根治下的保留功能、保部分胃组织.保留相关部位的迷走神经,特别保留迷走神经前后干、肝支、腹腔支(前提是准确把握淋巴结与神经丛间的解剖层),“脉络化”不常规打开血管鞘.吻合讲究符合生理:胃窦癌重建行B－Ⅰ式吻合,全胃切除行Rou－Y吻合加间置空肠代胃.贲门癌可考虑保留幽门.保留邻近器官,如不常规切脾.A组在腹腔镜辅助下完成.本组手术均为同一团队完成,使用腔镜器械均为强生公司系列产品.

１．３观察指标比较三组的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、肿瘤距切缘长度、术后首次排气时间和住院时间等手术指标;观察各组的TNM分期;对术后吻合口瘘、腹腔出血、伤口或肺部感染、胃瘫、食管反流及肠梗阻等并发症进行对比;并比较各组手术前及术后２４小时的血液白细胞(WBC)、C－反应蛋白(CRP)、IL－６、INF－α等炎性指标变化情况.术后随访１－２年,观察各组的生存率及肿瘤复发情况.１．４统计学处理所有数据均使用SPSS１６．０软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差(X±s)表示,采用单向方差分析(One－WayANOVA),计数资料率的比较采用２检验,理论频数小于５采用确切概率法,以P＜０．０５表示差异有统计学意义.２结果２．１各组手术情况比较三组手术均顺利完成,术中及术后无输血,A组有１例胃窦癌术中发现腹腔种植转移剔除出组,实际纳入观察２３例,各组手术时间、淋巴结清扫数目、肿瘤距切缘长度比较,差异无统计学意义,P＞０．０５,而A组的手术出血量、术后首次排气时间和住院时间均少于其他２组,差异有统计学意义,P＜０．０５,各组术中及术后恢复情况见表１.表１手术指标比较(n＝２３)

同一病例发生多种并发症不重复计算.２．４血液炎性指标变化情况３组在术前血清各炎性指标比较,差异无统计学意义,术后２４小时,A组的炎性指标均低于其他２组,差异有统计学意义,P＜０．０５,见表４.

３讨论腹腔镜胃癌根治术的安全性与疗效是胃肠外科临床研究的热点,手术方式的选择,必须建立以操作的安全性和根治性为前提[３].腔镜辅助甚至是完全腔镜下的D２根治术,在亚洲被普遍认可[４].随着前哨淋巴结等概念的提出和对患者生活质量的重视[５],在根治的基础上,最大程度的保留脏器功能,是胃肠外科医生关注的话题[６].针对保留功能的胃癌根治术,国内学者普遍认为,主要有以下几点需要注意:①胃本身切除范围多少为宜;②能否保留支配相关部位的迷走神经;③能否保留有重要功能的幽门;④如考虑行胃大部切除,胃空肠吻合宜行B－Ⅰ式还是行B－Ⅱ式;⑤如需行全胃切除,重建方式如何选择;⑥胰腺或脾脏等周边组织器官是否需要保留.本研究在手术过程,有意保留了相关部位的迷走神经,特别保留迷走神经前后干、肝支、腹腔支,迷走神经前干膈下向右侧唯一的分支即肝支,而没有向右侧分开至胃的胃支,而腹腔支确切的位置在腹背平面上是在背侧的膈肌右脚和腹主动脉与腹侧的食管和胃左动脉之间,紧靠胃左动脉之背侧,向下达腹腔丛.“脉络化”不常规打开血管鞘.在保证切缘安全的基础上,尽量保留部分胃组织,如贲门癌采用近端胃切除、胃窦癌采用远端胃切除.在消化道重建方式上,近端胃切除及远端胃切除尽量采用毕I式吻合,操作时需特别注意保证吻合口的血供,其中胃后血管与胃短血管是否保留、吻合口与胃切割线的距离等都有影响.毕Ⅰ式吻合胃肠道更接近于正常解剖生理状态,摄入食物经十二指肠与十二指肠液、胰液和胆汁混合能减少或避免胰液、胆汁反流入残胃,从而减少残胃炎或残胃癌的发生,而且能有效地刺激胆囊分泌胆囊收缩素,减少术后胆石症、胆囊炎的发生.全胃切除兼用毕Ⅱ式和Roux－en－Y吻合加间置空肠代胃.脾门淋巴结清扫时,不常规切脾.

从本研究结果看,腔镜辅助下的保留功能胃癌根治术具有可行性,手术指标的比较体现了其肿瘤根治原则,其切缘长度和淋巴结清扫数目均达到了开腹手术的水平;而在手术时间、出血量、肠道恢复和住院时间的比较上,采用腔镜技术具有明显的微创和美容优势.研究结果也验证了无论是开腹还是腔镜,保留功能的手术并发症的发生率更低、恢复更快、机体的炎症反应也更轻,有效的提高了患者的生活质量.当然,本研究还存在一些有待完善之处,如受病例选择的限制,纳入比较的样本量偏小,在统计学上可能存在偏倚;同时随访时间还不够长,手术的长期效果目前还不得而知;且本研究为单中心完成,手术效果可能受操作者的手术技巧和操作习惯影响.样本量小与我国胃癌诊断现状有关,我国早期诊断率较低,九成以上的患者确诊时已为进展期胃癌,而本研究有意选择了早期病例,因而入组病例数受到较大的限制.在下一步的研究中,需增大样本量、延长观察随访时间,并争取多中心联合.综上,腔镜辅助下保留功能的胃癌手术具有手术创伤小、恢复快、并发症少、功能保留好等优点,值得临床进一步深入研究和推广.

参考文献[１]HuJH,TangHN,MaYP,etal．Systemicanalysisonlaparoscopeassistedgastrectomyforpatientswithgastriccancer[J]．AsianPacJ[CancerPrev,２０１５,１６(５):２０２７－２０２９．２]张丽芸,郑民华．腹腔镜辅助保留幽门胃切除术在早期胃癌中的临床应用[J]．中华消化外科杂志,２０１０,０９(４):３１８－３２０．[３]WangW,ZhangX,ShenC,etal．LaparoscopicversusopentotalgasＧtrectomyforgastriccancer:anupdatedmeta－analysis[J]．PLoSOne,[２０１４,９(２):e８８７５３．４]王红岩,赵晓丹,李国胜,等．腹腔镜辅助与开腹胃癌D２根治术治疗局部进展期远端胃癌的安全性及近期疗效Meta分析[J]．中国医科大学学报,２０１５(３):２５２－２５８．[５]RyuKeunWon,ApproachSenoritaSentinelNodeOriented,冯铁成,等．腹腔镜技术在胃癌治疗中的展望:早期胃癌的前哨淋巴结导航保留功能手术[J]．中国普通外科杂志,２０１３,２２(１０):１２３５－１２３７．[６]张驰,张健,胡祥．腹腔镜保留幽门及迷走神经胃切除术治疗早期胃癌[J]．中华消化外科杂志,２０１４,１３(５):３８１－３８５．