血液透析联合血液灌流治疗急性中毒及护理

血液透析联合血液灌流治疗急性中毒及护理

马桂芝

马桂芝（黑龙江省鹤岗市人民医院透析室黑龙江鹤岗154100）

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)34-0220-02

【摘要】目的探讨血液透析（HD）联合血液灌流（HP）的临床应用及护理。方法HD联合HP治疗急性药物、毒物中毒伴急性肾功能衰竭患者26例。结果HD联合HP是治疗急性药物、中毒伴急性肾功能衰竭患者快速而有效的治疗方法。因此，提高了急性重症中毒患者的抢救成功率。

【关键词】血液灌流血液透析中毒护理

血液透析（HD）联合血液灌流（HP）是治疗急性药物、中毒伴急性肾功能衰竭患者快速而有效的治疗方法。血液通过透析器及炭肾灌流器的过程中，通过炭肾特异性吸附作用直接清除患者体内的药物和毒物，并纠正药物和毒物引起的水电解质和酸碱平衡失调，挽救患者的生命。我院采用了HD和HP联合方法，挽救26例急性中毒的患者，取得良好的效果。因此，提高了急性重症中患者的抢救成功率。现将HD和HP联合治疗的方法和护理体会总结如下。

1资料和方法

1.1临床资料我院2006年1月至2009年10月,应用血液透析（HD）联合血液灌流（HP）治疗急性中毒26例，共50人次，其中男16例，女10例，年龄15—65岁。其中毒鼠强中毒和有机磷农药中毒致急性肾功能衰竭各10例，安定中毒6例，均采用HD联合HP进行治疗。

1.2操作方法灌流器选用廊坊市爱尔血液净化器材厂生产的一次性使用炭肾（YTS150型）。MODELDBB—27透析机，FB—130A中空纤维透析器等。将炭肾灌流器串联在透析前。先用5%葡萄糖500ml预冲排尽空气，然后用1000ml肝素生理盐水（每500ml盐水加20mg肝素）冲洗，速度为100—200ml/min，冲洗时，需用手轻拍及转动炭肾，清除脱落的微粒，排除气泡，同时观察有无炭粒随液体流出，如有禁止使用。再用500ml生理盐水（内加100mg肝素）冲洗至200ml时，将动静脉管路连接闭路循环（200ml/min）不少于20min,以保证炭肾充分肝素化。本组采用直接动静脉穿刺术或经皮深静脉插管法建立血管通路，HD和HP同时进行，HD加HP持续2.0—2.5h，最长不超过3h。血流量150—220ml/min。因灌流器2h炭已趋于饱和，血浆清除率显著降低。如经1次透析加灌流患者意识转清醒，生命体征平稳，即可不进行第二次透析加灌流。对病情较重及意识改善不明显者，可于6h后或次日再更换灌流器进行HD加HP，连续2—3次。

1.3抗凝方法根据患者的凝血功能,正常者采用全身肝素化的方法,首次剂量按1.0—2.0mg/kg体重,最大剂量2.5mg/kg体重。静脉给肝素10min后,才能开始血液灌流系统的体外循环,灌流开始20min时,一次追加肝素5—8mg(为保证一定的血药浓度,建议不用肝素泵追加)。肝素剂量有时视个体情况而定，凝血时间保证在20—30min之间。

2结果

药物、毒物中毒伴急性肾功能衰竭26例，患者经血液透析（HD）联合血液灌流（HP）治疗后，取得良好的效果，肾功能恢复正常，26例患者全部治愈出院。

3护理要点

3.1做好与家属的沟通向家属说明HP的目的、意义，可能出现的并发症，取得家属的理解和配合。并签定“知情同意书”，防止出现不必要的医患纠纷。

3.2血管通道的建立严格执行无菌操作,直接动静脉穿刺术,选择桡动脉一贵要静脉、足背动脉—大隐静脉。对条件欠佳、血压偏低、周围循环差者，采用经皮深静脉插管去建立临时血管通路，如颈内静脉、股静脉插管，要求穿刺动作快、熟练、准确，为抢救赢得时间。

3.3严密观察病情治疗过程中,密切观察患者生命体征及尿量的变化,发现异常应及时处理并做好记录，注意观察血流量及动静脉压等各透析参数的变化,并随时调整，若持续静脉压报警,可能静脉回流受阻或灌流器、透析器内凝血，查明原因，迅速处理，必要时更换1支灌流器继续灌流。灌流器及透析器易发生凝血的原因：1）炭肾灌流器肝素化和全身肝素化用量不足。2）血流量不足，在100ml/min以下。3）环境温度低。

3.4低血压本组26例患者均进行了心电、血压和血氧饱和度监测，其中6例在治疗开始后20—30min出现血压下降，应立即减慢血流量，去枕平卧，头低位，遵医嘱从静脉端快速iv50%葡萄糖60—100ml,并加快输液速度扩充血容量，并给予升压药等相应措施，以维持一定的血容量。

3.5心力衰竭及肺水肿2例患者在治疗过程中出现急性左心衰竭,给予强心、超滤及迅速有效脱水，使急性左心衰竭得以控制。

3.6注意观察患者有无出血倾向观察穿刺部位有无红肿、出血、渗出。皮肤、口腔粘膜，齿龈等处是否有出血现象并及时处理。

3.7积极预防和控制感染在治疗过程中，必须严格执行操作规程及消毒隔离制度，加强各项基础护理，保持透析室清洁，空气流通，透析室每日用紫外线照射2次，每次1h。保持穿刺部位清洁、干燥，如敷料有污染随时更换。

3.8对于服毒量大，尤其是有机磷农药中毒者，应在救诊后尽快、尽早、彻底洗胃，并留置胃管，反复多次洗胃，并尽量于服毒后12小时给予联合治疗，于6—8小时开始治疗效果较好。

3.9灌流综合症注意防止灌流过程中出现畏寒、发热、胸闷及呼吸困难等灌流综合症的出现，在灌流前给予地塞米松5—10mgiv可有效预防。这可能与血小板、白细胞与吸附剂表面相互作用并释放血管活性物质和其它的刺激因子有关。

3.10治疗结束后的护理血液透析及灌流结束后，用生理盐水200ml回血，拔出动静脉穿刺针，局部用创可贴覆盖，纱球压迫止血1—2h。必要时用与肝素等量的鱼精蛋白中和肝素，使凝血时间正常化。

4讨论

4.1血液灌流(HP)能清除脂溶性或蛋白结合的药物或毒物,已广泛应用于临床抢救急性中毒病例并取得很大成功,但它只能消除毒物本身,不能纠正毒物引起的水电解质和酸碱失衡,对合并急性肾功能衰竭、心衰、肺水肿的危重患者无法进行处理,而血液透析(HD)则能解决以上问题,将HD—HP联合应用于治疗急性重症中毒患者,效果相当明显,它是较直接、有效、快速清除毒物的一种方法。

4.2血液透析联合血液灌流新技术是使用血液透析机，在常规透析治疗中透析器前串联一个血液灌流器，治疗开始注意进行预充，防止有效循环血量减少引起低血压。该治疗既能迅速消除毒物，减轻毒物对各系统的损害，减少并发症的发生，又能迅速改善内环境，纠正水电解质紊乱，纠正急性左心衰、肾功能衰竭、肺水肿等严重并发症，还能避免单纯HP所致病人因体热丢失而引起的寒战、低血压甚至休克。HP与HD联合应用起到优势互利、安全、有效、快速、疗效显著的作用，争取了抢救时机，节省治疗时间，降低费用，减少工作量。为临床上抢救急性中毒合并急性肾功能衰竭病例提供了安全、可靠的方法。因此，提高了急性重症中毒患者的抢救成功率。