上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心上海200000
【中图分类号】R735【文献标识码】A【文章编号】1550-1868(2015)10
【摘要】{目的}:胃间质瘤临床比较少见,通过对胃间质瘤与其它胃肿瘤的鉴别,提高对胃间质瘤诊断水平。{仪器和方法}:采用飞利浦HD11XE彩色超声仪和C5-2MH凸阵探头,检查前嘱患者禁食8小时以上。让患者仰卧位、侧卧位,暴露腹部,超声探头在患者腹部行纵切、横切及多角度、多切面扫查,探查肿瘤的大小、形态、内部回声、血流和与周围脏器的关系及腹腔淋巴结是否肿大、转移等等,必要时让患者饮水,观察肿瘤与胃的关系。{结果}:通过与其他胃肿瘤的临床症状、超声图像、病理、免疫组化等的区别,确定胃间质瘤的诊断。{结论}:超声虽然不能对胃肿瘤做出定性诊断,但是,通过超声检查可以明确肿物的位置,血流状况,并通过声像图特征可以间接推断肿瘤的良,恶性程度,为临床治疗提供有价值的信息。
【关键词】间质瘤;胃肿瘤;鉴别;病理分析;免疫组化;
间质瘤传统的观念认为等同于平滑肌瘤。随着医疗技术的发展,2000年世界卫生组织消化系肿瘤分类将间质瘤独立出来,特指胃肠道间叶肿瘤中c-kit基因蛋白表达阳性,组织学呈梭形和上皮样细胞的肿瘤。间质瘤具有独特的免疫组化表现,大多数肿瘤细胞对抗人CD34单克隆抗体呈阳性反应,CD34阳性对诊断间质瘤具有较高的敏感性和特异性。
【鉴别诊断】
1、胃间质瘤(GIST)发病率低,常发生于50岁以上的老人,无明显性别差异。它的病因与饮食习惯有关,治疗首选手术切除,因为胃间质瘤对放化疗不敏感。根据其组织学特点分为良性,交界性,恶性三类。胃肠道间质瘤是指从食管一直到直肠的消化道。呈梭形细胞和上皮样细胞分化为主的肿瘤,最常发生于胃。胃间质瘤一般不沿着胃壁浸润蔓延,而垂直于胃壁生长,根据生长方式可分为向腔内、腔外或者腔内外混合型生长。胃间质瘤一般起源于粘膜下肌层。临床症状无特异性,与肿瘤大小、发生部位、肿瘤与胃肠壁的关系以及肿瘤的良恶性有关。肿瘤较小者(直径小于2CM),常无症状,往往在体检和其它手术时无意中发现。肿瘤较大时,发生于胃腔内时,大多表现为呕吐、腹痛及胃出血,而发生于胃腔外的则主要表现为腹部包块。最常见的临床症状是中上腹部不适,腹部肿块及便血。超声图像表现现为肿块呈低回声、内回声均匀或不均匀、边界清楚,呈圆形或者是分叶形,血流较丰富。肿块较大时,内可见不规则无回声区,血流可不丰富。免疫组化主要诊断指标:CD117+、CD34+、SMA-、S-100-、Desmin-。
2、胃平滑肌瘤/肉瘤:胃肠平滑肌类肿瘤是来源于消化管平滑肌组织的间叶性肿瘤,肿瘤可以发生在消化道的任何部位,分为良性的平滑肌瘤和恶性的平滑肌肉瘤。平滑肌瘤可发生于任何年龄,好发于食管、胃,少见于结直肠。一般瘤体直径<5cm,偶及5厘米以上的平滑肌瘤。临床症状无特异性,常表现为呕血、腹腔肿块,少数患者在体检时发现。胃平滑肌瘤较小时呈圆球状,以后可向分叶状或者不规则形态状发展。平滑肌瘤的超声表现是胃肠区圆球状或分叶状肿块,内部呈均匀或较均匀的低回声肿块,肿块边境清楚,有的内可见小溃疡。胃肠道平滑肌肉瘤多由平滑肌瘤恶变而来。来源于粘膜肌层。一般无特异性临床表现。较小的平滑肌肉瘤会出现实质性的弥漫性的出血坏死、液化和溃疡。分为腔内型、壁间型和腔外型。患者常见的症状是腹部不适、疼痛、腹胀、消化道出血、腹部肿块。平滑肌肉瘤可向周围脏器肝、腹膜后转移和远处转移。平滑肌肉瘤的声像图特征:形态多为分叶状或不规则状,直径大于5.0cm,体内部因弥漫出血、组织坏死而回声增强、回声不均匀与弥漫出血的程度相关。常出现深而大的不规则溃疡凹陷和不规则的较大液化区,若液化与溃疡贯通,肿瘤内生成假腔。肉瘤生长速度快,瘤体内常有坏死出血,可血行转移和腹腔转移。免疫组织化学诊断指标是SMA+,Desmin+,CD117-、CD34-、S-100-
3、胃神经鞘瘤诊断:神经鞘瘤又称雪旺细胞瘤,神经鞘瘤发病率低,多为良性,生长缓慢,好发于中老年,男性较女性多见。小于40岁人群少见。神经鞘瘤是周围神经干中常见的肿瘤,发病部位以脑和脊髓为主,在四肢、颈部等部位的大神经也较多见,但消化系统及腹腔者少见。消化道神经鞘瘤几乎都没有包膜覆盖,几乎都位于肌层内或伴有黏膜下层受浸润,一半以上的神经鞘瘤与周围组织边界清晰。消化道神经鞘瘤特征性改变为肿瘤周围有丰富的淋巴细胞聚集,称之为淋巴袖套。胃神经鞘瘤以良性多见,偶有恶性的个例报道。胃是消化道神经鞘瘤好发部位。好发生于胃体,胃窦及胃底较常见。因胃神经鞘瘤临床特征无特异性。当肿瘤引起压迫或因供血不足出现局部坏死时,查体可发现腹部肿物、腹部疼痛不适及梗阻、出血等临床表现。神经鞘瘤超声图像特征:呈圆形或球状,形态规整,边界清楚,由黏膜下层突向胃腔外生长,肿瘤不侵犯周围组织,所以超声扫查见肿物部位粘膜连续完整,但粘膜被肿物顶起。免疫组织化学诊断指标是S-100+,CD117-,CD34-,SMA-,Desmin-。
4、胃自主神经瘤是具有神经元分化的一种特殊类型,极为罕见。是指起源于胃肠神经丛周围。肿瘤一般大于5cm。以前对它认识不足,加之病理技术的限制,常被误诊为平滑肌瘤。但它大多呈潜在恶性或恶性,易广泛转移和复发,主要转移至肝脏。胃自主神经瘤临床表现主要为非特异性腹痛、腹部饱胀感、呕血、贫血等,临床诊断十分困难。胃自主神经瘤超声图像特征:与胃间质瘤相似,故胃肠道自主神经瘤与胃肠道间质瘤之间超声表现非常难鉴别。免疫组化诊断指标是:CD117、CD34、S-100、SMA和Desmin均阴性表达,电镜下可见神经分泌颗粒。
【结论】:由于胃间质瘤和胃平滑肌瘤/肉瘤及胃自主瘤及胃神经鞘瘤临床特点及超声检查结果相似,故难以定性,定性有赖于病理和免疫组化。但是,通过鉴别诊断对疾病的治疗和预后的判定上均具有重要意义。无论是X线、CT、胃镜检查目前都不能对其定性。但是,超声检查优点是简便、迅速、无损伤、可以重复检查。并通过声像图特征可以间接推断肿瘤的良,恶性程度,为临床治疗提供有价值的信息。
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