肿瘤化疗病人迟发性腹泻的护理

肿瘤化疗病人迟发性腹泻的护理

梅蕊1张玉兰2

梅蕊1张玉兰2(1武汉市精神卫生中心430033；2武汉市普爱医院430033)

【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)05-0257-02

【摘要】目的探讨肿瘤化疗病人迟发性腹泻的护理，以减少此类不良反应的发生。方法对2010年4月至2012年2月期间65例肿瘤化疗病人化疗过程中迟发性腹泻的情况进行观察，同时予以饮食指导、预防性用药以及积极支持对症治疗。结果所有病人均顺利完成化疗并出院，6例病人发生腹泻，但未影响化疗进程。讨论通过化疗前的饮食指导、预防用药，化疗过程中密切观察，积极支持对症治疗，有助于减少迟发性腹泻此类不良反应的发生。

化疗是目前比较成熟的治疗恶性肿瘤的有效手段之一,但化疗在杀伤肿瘤细胞的同时,对身体正常组织细胞也产生损害,发生不同程度的毒副反应，如抑制骨髓造血机能,胃肠功能紊乱等[注1]。而其对消化系统的毒性作用导致的腹泻，呕吐等症状严重地影响了患者的生活质量。我们在护理实践中针对肿瘤病人化疗过程中发生的迟发性腹泻采取并制订有效护理措施,并对其进行观察，效果良好，护理报告如下。

1.临床资料

1.1一般资料

本组65例，均为本院住院行手术治疗(根治或姑息性切除手术)并经病理学确诊的结直肠恶性肿瘤患者，其中男38例，女27例，年龄31～75岁，平均51岁，均在术后1个月内首次接受辅助化疗，预计生存时间3个月以上，KPS评分≥60分，各项实验室检查指标(外周血中性粒细胞计数，血红蛋白含量，血小板计数，肝肾功能)均正常，其中腺癌58例，粘液腺癌6例，未分化癌1例。上述病人化疗前均无明显腹泻症状。

1.2治疗方法

均采用联合辅助化疗方案，其中45人采用5-FU/LV方案：5FU425mg/m²，LV20mg/m²d1－d4Q4w；12人采用XELOX方案：Capecitapine2,000mg/m²/d，po，d1-d14，Q3w，Oxaliplatin130mg/m²i.v>2h，d1；8人采用FOLFIRI方案：Campto180mg/m²，d1，LV200mg/m2d1，5-FU400mg/m2d1，5-FU2.4-3.0g/m2iv46hd1Q2w。所有病人化疗期间均给予护肝，止吐等支持对症处理。

1.3结果

65例病人均完成本次化疗并顺利出院，其中5例病人给药后第1天出现1级腹泻，1例病人给药后第1天出现2级腹泻，无腹泻导致脱水休克病例。

2.护理

2.1指导饮食

除以低脂肪、高碳水化合物、少量优质蛋白质为饮食原则[1]外，建议患者在整个化疗过程中，采用清淡、易消化的半流质或软食(碳水化合物)如：米或面粥、面条、清汤、米饭等。避免油腻、辛辣、油炸、牛奶及奶制品以及包菜、甘蓝、椰菜等易产气的蔬菜，以避免或加重消化道负担及肠道激惹。

2.2积极预防

给予口服药物碱化肠道：2g碳酸氢钠、2g氧化镁、300mg乌索脱氧胆酸，每天1次，连续4天。其他可供选择的措施还有：环氧化酶-2抑制剂：塞来昔布(Celecoxib)在动物试验中，赛来昔布(10～50mg/kg/d)，可抑制肠道内PEG2产生，从而可减轻腹泻程度；活性炭(AC)在化疗用药前１天的晚上及用药后48小时内，服用活性碳5ｍl(含1000ｍｇ活性炭)，３次／天，不但减少腹泻发生率，还可减轻腹泻的严重程度[2]。

2.3观察指标

除常规复查血常规、血生化指标外，观察每天大便的次数，若超过化疗前的正常大便次数，出现软便，稀便，稀水样大便以及频繁的腹痛和(或)腹部胀气，胃部疼痛，感觉乏力，虚弱等，均应警惕为迟发性腹泻的症状；若出现腹泻伴有发热或呕吐腹泻48小时内未缓解；或腹泻并伴有严重绞痛、血便或腹泻超过一天10次以上，需引起重视，接受进一步治疗。

2.4补液治疗

发生腹泻时，补充液体是关键。每天至少补充3L左右的含有少量盐和糖的液体，并根据腹泻严重程度调整入量，必要时须记录24h出入量。补液途径首选口服，禁用各种含有碳酸的饮料及类似饮料。当患者不能通过饮食补充液体时，应给予静脉补液，并注意维持水电解质平衡。考虑到术后病人体质仍处恢复阶段，如为老年病人或原有心肺等基础疾患，同时应注意控制输液速度。

2.5药物治疗

2.5.1洛哌丁胺(易蒙停)，其机制为：能减慢胃肠道蠕动、增加食物在胃肠内停留时间，促进水分的吸收。首次服药4mg然后每2小时服药2mg，需持续到腹泻停止后12小时，中途不得更改剂量，由于洛哌丁胺有导致麻痹性肠梗阻的危险，故所有患者以此剂量用药一方面不得少于12小时，但也不得连续用药超过48小时。类似的药物还有地芬诺酯/阿托品(止泻宁)。本组有1例病人采用FOLFIRI方案化疗途中发生2级腹泻(每日解稀水样便4次，伴有轻度腹痛不适)，给予洛哌丁胺口服48h后大便转为正常，该病人化疗未受影响。

2.5.2奥曲肽(善得定/善宁)其机制为：减少肠黏膜的分泌功能；减少肠蠕动，增加食物在胃肠内停留的时间，促进水分吸收，持续静脉或皮下给药，可有效治疗5-FU+大剂量FA引起的腹泻，疗效与剂量相关，且起效时间较长，使用剂量：200ug～600ug/24h。

2.5.3腹泻合并其他不良反应时：腹泻合并粒细胞减少(中性粒细胞计数≤1000/mm3)时，需立即静脉滴注广谱抗菌素治疗。

3.讨论

化疗相关性腹泻:CID(Chemotherapy-InducedDiarrhea)是化疗药物所引起的常见不良反应，常见于使用氟尿嘧啶(5-FU)和伊立替康等药物治疗结直肠癌及其他消化道疾病时。轻者会降低患者的体质和生活质量，严重者可导致水、电解质失衡，血容量减少，休克甚至危及生命，而其中迟发性腹泻尤以其症状迟发和隐秘性，较易受到忽视，进而不能得到及时有效的预防和处理，导致病情加重，延误治疗。

关于化疗相关性腹泻的分级：

患者01234

未接受结肠造瘘术的患者无与治疗前相比，排便次数增加<4次/天与治疗前相比，排便次数增加4－6次/白天或夜间排便排便次数增加≥7次/天>10次/天

无无腹部轻度疼痛，不影响日常活动腹部重度疼痛或失禁，影响日常活动显著的血性腹泻，需要肠胃外的营养支持

接受结肠造瘘术的患者无与治疗前相比，排泄次数轻度增加，从结肠瘘流出的为水样排泄物与治疗前相比，排泄次数中度增加，从结肠瘘流出的为水样排泄物，不影响日常活动与治疗前相比，排泄次数显著增加，从结肠瘘流出的为水样排泄物，影响日常活动由于生理原因需要加强看护，虚脱

接受骨髓移植(BMT)的成人无500mL<每天腹泻量≤1000mL>1000mL<每天腹泻量≤1500mL每天腹泻量>1500mL剧烈腹痛，有或无肠梗阻

接受BMT的儿童无5mL/kg<每天腹泻量≤10mL/kg10mL/kg<每天腹泻量≤15mL/kg每天腹泻量>15mL/kg剧烈腹痛，有或无肠梗阻

迟发性腹泻发生的机制与血液中化疗药物代谢物峰值浓度有关，和水分、电解质吸收不佳以及高度分泌粘蛋白有关，因此这种腹泻包括渗透、分泌和渗出三方面的机制[3]。其发生率为(以开普拓＋静脉推注5-FU/LV方案为例)85％，其中3级：15％，4级：8％［4］。迟发性腹泻是指使用化疗药物24小时以后发生的腹泻，其特点为：发生腹泻的中位时间为第5到11天，腹泻一般持续几天，无蓄积性；仅有2%的患者由于迟发性腹泻而停止治疗；发生率与中性粒白细胞减少症的发生率相关[5]。其典型临床表现主要为：每天大便的次数超过化疗前的正常大便次数；出现软便，稀便，或水样大便；频繁的腹痛和/或腹部胀气，胃部疼痛；感觉乏力，虚弱。

迟发性腹泻可导致患者虚弱、电解质紊乱、肾衰、血容量减少，休克甚至危及生命。如合并中性粒细胞减少，需延迟化疗。同时增加住院费用，加重患者心理负担，降低患者的依从性，甚至使治疗半途而废，影响整个化疗计划的完成。

因此，在肿瘤患者化疗时，应密切关注迟发性腹泻，尤其在护理过程中，积极预防，早期发现，早期干预是关键所在。首先在加强观察的同时可向病人或家属宣教，嘱其记录大便次数、性状及伴随症状并随时报告。其次正确的饮食指导及预防措施能够有效的避免多数腹泻的发生。一旦发现并确认有迟发性腹泻的发生，尽早积极的采取补液、药物治疗，可使腹泻症状得到有效的控制，从而避免失水、休克、水电平衡紊乱及一系列并发症的发生发展。若病人已有较明显脱水、休克症状，则应立即停止化疗，采取抗休克等抢救措施，直至症状消失，并考虑下一周期治疗酌情降低化疗剂量。当腹泻合并严重粒细胞减少症时(粒细胞计数≤1,000/mm3)，应使用广谱抗生素预防性治疗。其他需要注意的事项：服用洛哌丁胺中途不得更改剂量；不要连续服用洛派丁胺超过48小时；如果患者没有腹泻，不要擅自服用止泻药。

注释

【注1】江明性.《药理学》,人民卫生出版社,第四版336－348

参考文献

[1]陈益,李莉,陈智,等.癌症患者化疗期间的营养及其饮食.护理研究,2002,16(10):570.

[2]JclinOncol2004，22:4410.

[3]MeyerhardtJA,MayerRJ.NEnglJMed.2005Feb3;352(5):476-87.Systemictherapyforcolorectalcancer.

[4]Douillardetal.Lancet.2000;355:1041-1047.

[5]王立峰,钱晓萍,刘宝瑞.药物遗传学和药物基因组学在肿瘤治疗中的应用ISSN1009-3079CN14-1260/R世界华人消化杂志2006年1月28日;14(3):320.