胃肠道间质廇病理诊断进展体会

胃肠道间质廇病理诊断进展体会

赵红

赵红（红河州第四人民医院病理科云南开远661600）

【中图分类号】R816.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）38-0080-02

胃肠道间质廇（gastrointestinalstromaltumors,GIST）是起源于胃肠道间质干细胞肿瘤，最突出的特征在病理学改变。目前对于GIST的诊断主要依据病理学检测做出。本文就GIST的病理诊断进展的体会如下。

1GIST的病理特征

1.1发生部分

GIST可发生在消化道的任何一个部位。研究显示GIST主要发生在胃，其次是小肠，其中胃约60％,小肠约25％，结直肠等约10％，食管约5％。候英勇等［1］总结GIST发生840例，发生部位胃（53％）、小肠（30％）结直肠（11％）、胃肠外（6％）。GIST发生与KIT基因或PDJFR-a基因的活化突变有关。KIT基因位于人4q11-21染色体，其突变多表现在外显子11、9、13、或17［2］，外显子11突变常发生于胃和小肠，其次是外显子9的突变，主要小肠；而PDJFR-a基因定位于人染色体4q11-21，其突变涉及外显子18或12，多发生于胃。

近几年研究发现，GIST也可以于胃肠道外，称为胃肠外间质廇。胃肠外间质廇发生率较低，可见于网膜、腹膜、或肠系膜等。Barros［3］等的报道142例GIST中有胃肠外间质廇9例（6.3％），其中腹膜后3例，胰腺2例，结肠系膜、小肠系膜、脾脏及盆腔那各1例。梁小波等［4］报道胃肠外间质廇发生率相对较高（23.17％）胃肠外间质廇组织形态和免疫表型等与GIST相似，两者为同一种性质的肿瘤，共同起源于原始的、具有多浅能分化的中胚叶间质干细胞。胃肠外间质廇的发生机制不清楚，有学者认为真正原发于胃肠外软组织的间质廇极其少见，，目前所诊断的绝大部分很可能是原发于胃肠壁，不断向外生长，最终与胃肠壁肌层完全分离［5］

1.2大体形态

GIST多呈球形或半球形粘膜下隆起，多为单发，其大小不一。梁小波等［4］记录了154例GIST肿瘤的大小，肿瘤直径1cm-30cm，平均肿瘤直径7.8cm，其中直径5cm以下的肿瘤占27.92％，直径6cm-10cm占43.51％，直径10cm以上占28.57％。GIST在内镜下所见表面粘膜光滑，色泽与周围粘膜相同，廇体边缘清楚，顶部有时可出现充血、糜烂或缺血坏死性溃疡；直径大于2cm者多见桥形皱襞。GIST切面质地从稍韧到软，黄褐色，较大肿瘤可有大片的出血坏死及囊性变。恶性GIST的病理形态特征如下：①②③④切面质嫩呈鱼肉状，伴有出血、坏死、囊性变；②浸润临近器官；③网膜、腹膜、肠系膜等多处转移；④腹膜多结节种植是恶性GIST的典型表现。

1.3光学显微镜分类

GIST组织形态及其在肿瘤内所占的比例，GIST主要分三型，梭形细胞3为主（50％-70％）、上皮样细胞为主型（20％-40％）和混合型（10％）。梭形细胞呈梭形或短梭形，多呈交织的短条束状或漩涡状排列，部分可呈长条状或鱼骨样排列，有的是副神经廇样结构或类似神经鞘廇的栅栏状排列，也有的可见核仁及核周空泡。上皮样细胞呈圆形或多边形，多呈排片状，巢状排列，胞质透亮、空泡状，嗜伊红染色，有的核偏于一侧、呈印戒样，有时可见廇巨细胞，有的伴有玻璃样变性。细胞核分裂的多少与肿瘤的危险形相关，低度危险性GIST的细胞不密集，异型性小，核分裂象罕见、无出血，坏死；高度危险性GIST的细胞密集，异型性大，可见较多核分裂象，＞5个／50HPF。

1.4危险称度评估

GIST良恶性诊断对临床选择治疗方案有重要价值，但判断相对较为困难。各研究对GIST的良恶性采用了不同的标准，但基本依肿瘤发生的部位、大小，肿瘤细胞异型性、核分裂数、有无坏死、浸润生长等作为区别良恶性重要参数。Fletcher等在2002年提出根据肿瘤大小以及核分裂象作为判定指标，应用危险度代替良恶性，而不再用良恶性划分GIST，即：肿瘤直径2-5cm，核分裂数＜5个/50HPF,为低度危险；肿瘤直径＜，5cm，核分裂数6-10个/50HPF＞或肿瘤直径5-10cm，核分裂数＜5个/50HPF为中度危险；肿瘤直径＞5cm，核分裂数＞5个/50HPF或只要肿瘤直径＞10cm，或仅有核分裂数＞10个/50HPF为高度危险。由于原发胃GIST较非原发于胃GIST的预后好，美国国立卫生署（NIH）将原发肿瘤部位核肿瘤破裂作为预后评估指标之一［6］。

2病理诊断方法

GIST目前尚无统一的临床诊断标准，中国胃肠道间质廇诊断治疗共识提出，GIST病理诊断必须依据大体病理学、组织病理学和免疫组织化学检测结果做出［7］。组织学符合典型GIST，CD117阳性的病例可做出GIST的诊断，且CD117的阳性表达应定位在肿瘤细胞膜和细胞质。如果诊断有怀疑(部分CD117阴性GIST)，KIT和PDGFRA基因突变分析可以帮助确诊为GIST，建议所有GIST诊断时进行基因突变分析。

病理免疫组织化学检测是诊断GIST的关键，近年来发现，GIST最具特征的标志物是CD117，是高特异度、高敏感度的标记物［8］，它是一种酪氨酸激酶跨膜受体蛋白，此外也是骨髓原始造血干细胞分子标志物。CD117表达可见于所有组织学类型，包括良性和恶性GIST，并可见于不同部位的GIST。正常胃肠道肌层内Cajal细胞和肥大细胞CD117阳性，而平滑肌细胞、血管平滑肌细胞和神经纤维CD117阴性。近年国内外研究发现，CD117比CD34对GIST具有相对更高的特异性和敏感性，其阳性表达80％-100％。CD34在GIST中的阳性表达率约为70％，且恶性GIST病人CD34的阳性表达率低于良性GIST，特异性较差。CD34可用于鉴别GIST和典型平滑肌瘤、神经鞘瘤，因为后者的CD34一般是阴性。此外，大部分GIST表达CD34,CD34可在近80％的胃部的间质瘤表达，在50％的小肠间质廇表达，在95％的食管和直肠的间质瘤表达。平滑肌肌动蛋白（SMA）表达于正常胃肠道平滑肌和血管平滑肌瘤细胞。根据相关文献报道仅20％0-40％GIST表达SMA，且常呈局灶阳性［9］。结蛋白（desmin）在大多数GIST中几乎不表达。而胃肠道粘膜肌及血管平滑肌均表达desmin。通常GIST，S-100蛋白阴性，部分报道S-100蛋白阳性率较高。陈丽荣［10］报道CD117在GIST全部阳性外，神经元特异性烯醇化酶（NSE）、（Syn）、（CgA）、（CD99）、和（CD56）也表达阳性，提示GIST向神经内分泌方向分化。

DOG1是由DOG1基因编码的一种蛋白质，为近年研究发现的GIST的新标志物，尚未应用于临床。研究显示DOG1是由8个跨膜区域组成的，钙调节的氯通道蛋白，在非GIST中几乎不表达，而仅在突变的GIST中表达。DeiTos等［11］报道156例GIST中DOG1阳性率为99.4％，认为DOG1应列入GIST的免疫组化常规检测指标。姜兴莲［12］对84例GIST进行分析，DOG1阳性率95.2％。蛋白激酶C（PKCθ）是一种细胞周期蛋白，可调控细胞的增殖，骨细胞的分化及癌细胞与基质间的相互作用。PKCθ为GIST的又一新标记物，可作为GIST敏感性和特异性指标，尤其是对CD117阴性表达是一重要补充，并认为的表达与GIST的危险度分级有关，但与预后无关。Poole等［13］利用DNA微阵列技术证实PKCθ与CD117共同表达于豚鼠消化道的ICC。陈立权等［14］对86例GIST进行免疫组化分析，PKCθ阳性表达率为89.5％，在CD117阴性组为69.2％，联合检测CD117、PKCθ，GIST诊断率可达95％。

虽然近年来在GIST的研究方面取得了不少进展，为GIST诊断和预后的判定提供了重要依据，但目前尚无统一诊断标准，一些新的诊断方法及指标仍需近一步的探讨。

参考文献

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