糖尿病肾病腹膜透析治疗相关护理

糖尿病肾病腹膜透析治疗相关护理

童莉莉

童莉莉

（上海市闸北区北站医院上海200070）【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）10-1519-02

在世界范围内，糖尿病肾病是目前导致肾衰透析的主要原因。据相关文献报道，1984—1997年，美国新增的肾替代治疗终末期肾病（ESRD）患者中，由糖尿病引起的患者数从27%增至44%［1］。糖尿病治疗是个复杂的医学问题。根据病人早期微量蛋白尿的检测水平，降压和严格限制代谢水平具有重要的作用。但当病人进展为肾脏衰竭期，GFP水平近10mL/min时，我们开始进行尿毒症的治疗，目前尿毒症治疗中血液透析和腹部透析仍然占有重要地位，而糖尿病患者一般也比非糖尿病肾病患者提早出现尿毒症症状，因此目前一般提倡提早透析。我国在进入尿毒症透析的患者中,糖尿病肾病终末期患者占血液透析的10%~20%。非卧床持续性腹膜透析(CAPD)能够均衡有效地清除体内潴留的钠、水,有益于改善心功能,有效保护残余肾功能,具有经济、方便、安全的特点,已被越来越多糖尿病肾病患者所接受。但在护理上还有很大的难度［2］。腹透液本身为高浓度葡萄糖溶液,使患者的血糖更难控制,而糖尿病患者长期以来养成的多饮多食的习惯,使水盐控制更加艰难［3］.基于上述原因，糖尿病肾病患者腹部透析较其他原因透析患者难度更大，更易出现多种并发症。因此糖尿病肾病腹透患者的护理问题是肾内科及内分泌科护理人员面临的重要课题。

1临床资料

我院2010年1月至2011年6月收治糖尿病肾病透析患者79例，其中女46例，男33例，年龄30~73岁。透析时间6个月~5年，透析前血尿素氮值16.37至41.21mmol/L（正常值2.9~7.14mmol/L），血肌酐值为417.1~1228.6μmol/L（正常值44~133μmol/L），行CAPD后，尿素氮降至5.18~37.3mmol/L，肌酐降至253.3~1020.3μmol/L，疗效比较满意。

2护理

2.1心理护理：患者由于腹透插管，长期透析治疗，体力及工作能力减退，压力大，总是关注自己是否遭人歧视、冷眼，医疗费用高，给家庭社会造成沉重经济负担，有的担心治疗效果不佳，预后不良，前途暗淡。各种问题困扰，使他们极易产生焦虑抑郁，悲观失望的心理。DN病程长,抑郁是影响食欲的重要因素［4］。,医护人员应以和蔼、自信、亲切的语言与患者沟通建立良好医患关系，要做好病人心理疏导,关心体贴病人,了解其思想上的顾虑和对糖尿病肾病知识的掌握情况，引导他们正确对待疾病。良好健康的心态，对疾病的治疗康复同样具有重要的作用。

2.2血糖监测：CAPD治疗时又因腹透液灌入腹腔及透析液中葡萄糖的吸收使患者产生饱胀感而引起食欲下降,摄入减少［3］，临床上常出现嗜睡、出汗乏力，甚至昏迷等现象。在护理这些患者时特别注意观察低血糖表现,应加强夜间巡视，严密观察患者意识及生命体征，并询问饮食情况，发现问题及时处理。并且目前大多数患者仍然使用含有葡萄糖的腹透液进行透析治疗。定时、连续动态监测血糖十分必要,对血糖波动较大的患者,根据血糖变化需随时调整腹透液内使用胰岛素的量。

2.3严格无菌操作：加强医务人员无菌观念，进行腹透操作、腹透液内加药、出口处换药、换管前均需洗手、戴口罩,连接管道时,手勿接触接口处。

2.4密切观察病情：每次透析前后均应认真测量体温、脉搏、呼吸、血压及体质量，仔细填写腹透记录单，准确计算超滤量，随时观察透出液的颜色、性质，正常为透明、淡黄色，若出现混浊、悬浮物等，提示有腹膜炎的可能，应及时处理。由于糖尿病患者有多饮症状,因此容量负荷过多和水盐摄入过多。应及时发现病情变化,灵活调整腹透方案,本着量出为入的原则。透析液的质量：每次使用前严格检查其有效期，包装有无漏液、混浊等。将透析液放在37℃干燥的恒温箱内加热使用，不可放在热水中直接加热，以免造成污染。

2.5并发症的护理：众所周知，心血管事件，腹膜炎，营养不良是腹膜透析病人常见的三大并发症，是导致腹透病人超滤衰竭，退出腹透的主要原因。

2.5.1容量负荷过重及心血管事件常见原因：我们发现糖尿病CAPD病人每天液体的摄入量显著高于非糖尿病患者，这一方面与这些患者在透析前就养成了多饮的习惯有关，另一方面由于患者多饮易造成患者体内水负荷过多。为了减轻容量负荷，医护人员往往采取增加透析液剂量和（或）增加使用高渗的透析液来增加腹膜透析的超滤，从而引起血糖控制不稳定，加重了患者的口渴和多饮，如此恶性循环进一步加重了容量超负荷状况。其实越来越多的文献报道水平衡对于CAPD患者极其重要，然而水平衡的问题一直被忽视［5-7］。体液超负荷过多可引发或加重CAPD患者高血压、充血性心力衰竭等并发症［8］,使许多患者退出CAPD治疗的重要原因。护理措施：密切观察及时发现病情变化，调整腹透方案。本着量出为入的原则,入水量根据每日入量=透析超滤量+尿量+500mL的公式计算,同时控制钠盐的摄入,食盐量应<3g/d。正确树立并加强医护人员严格控制液体出入量观念。

2.5.1引流不畅或腹膜透析管堵塞是常见原因：透析管扭折或受压；大网膜包裹透析管；纤维蛋白块堵塞透析管；导管位置不当等。护理措施：应先排除管道扭折受压情况，可改变体位，排空膀胱，使用生理盐水灌肠以增加肠蠕动。如流出液出现蛋白块时，可用肝素冲洗，使纤维蛋白块溶解；做好饮食调控，避免过多摄入红薯等产气过多的食品。

2.5.2腹膜炎：导致腹膜炎的原因主要是医务人员操作换液过程中带入的污染及导管因素，患者本身营养状况等，一旦出现腹膜炎，应予腹透液1000ml连续冲洗3次，将敏感抗生素注入腹透液中灌入腹腔，留置3小时，经积极处理，患者可获治愈。在护理操作过程中必须严格执行操作规程和无菌操作原则。

2.5.3腹痛：原因有透析液酸碱度和或温度不当，透析管位置不当，灌入或排出透析液过快，压力过大。相关护理措施：变换患者体位，减慢透析液进出腹腔速度，腹透液温度要适当。糖尿病肾病患者多数伴随其他病症，自身抗感染能力低下，极易发生感染，护士只要严格遵守操作规程，严格按照无菌操作原则，重视患者心理护理，作好自护培训工作，向患者家属宣传安全透析，合理饮食的重要性，使患者顺利进行CAPD，减少并发症，提高治疗的自信心，延长生命，提高生活质量。

2.6饮食护理：由于腹膜透析伴有大量的蛋白丢失，因此患者宜摄取高蛋白饮食，其中５０％为优质蛋白（如鱼、瘦肉等含必需氨基酸丰富的动物蛋白）。适当摄入粗纤维食物，如芹菜、韭菜、豆芽等，可预防因卧床直肠蠕动减慢而引起的便秘。规律的饮食是控制血糖的重要措施，要定时定量，特别是在注射胰岛素后一定要按时进食，避免低血糖的发生。避免摄入易导致电解质失衡的食物，慎食蘑菇、海带、豆类、莲子、卷心菜、榨菜等含钾高的食物；避免食用含磷高的食物，如动物内脏、奶粉、全麦面包、蛋黄、乳酪、巧克力等。指导患者制定合理的饮食计划。

3讨论

糖尿病已成为仅次于心血管病、肿瘤而居第三位的致死性疾病。自胰岛素应用以来，糖尿病患者因急性病发症（如酮症酸中毒）而死亡者已显著减少。随着糖尿病患者寿命的延长，慢性并发症已成为糖尿病患者的主要死因，其中糖尿病肾病所致的尿毒症是主要的死因之一。数十年来，糖尿病肾病引起肾脏衰竭期需进行肾脏替代治疗的患者逐年增多。糖尿病透析患者的病死率显著高于非糖尿病透析患者。腹膜透析（PD）作为慢性肾衰竭替代治疗的有效手段已被越来越多的患者接受。因此糖尿病肾病腹透患者的护理问题凸显其重要意义。

关注病人心理护理干预、严格的无菌操作、密切监测血糖的变化及液体出入量、观察所透出的液体的性状、颜色、量，可为临床医师提供可靠的依据，同时也可防止并发症的发生，一旦发生并发症，及时有效的处理仍可使其减轻或消除。在护理工作中注意饮食护理的指导，可提高透析效果、减轻患者经济负担。糖尿病肾病患者腹膜透析较其他原因透析患者难度更大，更易出现多种并发症。但随着对糖尿病肾病透析认识的不段加深和医护工作人员的经验积累。终将总结出更多有效可行的护理方案，取得了良好的护理效果，使得医患双方均获得满意效果。参考文献

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［2］汪涛,陈孟华.糖尿病肾病的透析治疗［J］.肾脏病与透析肾移植杂志,2003,12(4):350.

［3］郑智华,马祖等,郝元涛,等.持续性非卧床腹膜透析患者生存质量影响因素的研究［J］.中华肾脏病杂志,2005,21(5):290.

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