玻璃体腔注射雷珠单抗联合复合小梁切除术治疗新生血管性青光眼

玻璃体腔注射雷珠单抗联合复合小梁切除术治疗新生血管性青光眼

周霞谭业双华焱军

（1.湖北医药学院附属十堰市太和医院湖北十堰442000；2.上海交通大学附属第六人民医院眼科上海200233）

【摘要】目的：探讨玻璃体腔注射雷珠单抗联合复合小梁切除术治疗新生血管性青光眼疗效。方法：18例(19眼)新生血管性青光眼患者给予玻璃体内注射10mg/mL雷珠单抗0.05mL,后续联合复合小梁切除术及全视网膜光凝术。术后随访6-12个月,观察术后视力、眼压、虹膜新生血管及并发症情况。结果：所有术眼虹膜新生血管均在注射雷珠单抗后3d内消退;1例1眼患者在全视网膜光凝后1月虹膜新生血管复发,再次注入雷珠单抗,加行周边视网膜冷凝,虹膜新生血管消退。复合小梁切除术后1周平均眼压为(17.5±3.2)mmHg,6个月为(19.1±2.1)mmHg,与雷珠单抗注入前眼压(50.7±6.3)mmHg相比差异均有统计学意义(均为P<0.05)。治疗前后视力差异无统计学意义。随访期间未发现眼内出血、视网膜脱离、眼内炎、并发性白内障等并发症发生。结论：玻璃体腔注射雷珠单抗联合复合小梁切除及全视网膜光凝术可明显消退虹膜新生血管、控制眼压,是治疗新生血管性青光眼的一种安全有效的方法。

【关键词】新生血管性青光眼；雷珠单抗；复合小梁切除术

【中图分类号】R775【文献标识码】A【文章编号】1004-6194（2015）02-0105-02

TreatmentofIntravitrealRanibizumabJointCompoundTrabeculectomyforNeovascularGlaucoma

ZhouXia1TanYeshuang1*HuaYanjun2

【Abstract】Objective：Tostudythevalidityofintravitrealranibizumabjointcompoundtrabeculectomyforneovascularglaucoma(NVG).Methods：19eyesof18caseswithNVGreceivedintravitrealinjectionof0.05mLranibizumab(10mg/mL),followedbycompoundtrabeculectomyandpanretinallaserphotocoagulation.Allpatientswerefollowedupfor6-12months,observingvisualacuity,intraocularpressure(IOP),irisneovascularizationandothercomplications.Results：Alleyesperformedirisneovascularizationfaded3daysaftertheinjectionofranibizumab.Oneeyeperformedirisneovascularizationrecurrence1monthafterpanretinalphotocoagulation.Andwiththereinjectionranibizumabandperipheralretinalcryotherapy,theirisneovascularizationsubsided.TheIOPwere(17.5±3.2)mmHgOneweekaftercompoundtrabeculectomy,and(19.1±2.1)mmHg6monthsaftercompoundtrabeculectomy.BothweresignificantlylowerthantheIOP(50.7±6.3mmHg)beforeintravitrealranibizumab(BothP<0.05).Visualacuitybeforeandaftertreatmentshowednosignificantdifference.Duringthefollow-upnointraocularhemorrhage,retinaldetachment,endophthalmitisandcomplicatedcataractoccurred.Conclusion：Intravitrealinjectionofranibizumabjointcompoundtrabeculectomyandpanretinalphotocoagulationsignificantlysubsidingirisneovascularization,controllingIOP,isasafeandeffectivetreatmentforNVG.

【KeyWords】NeovascularGlaucoma,Ranibizumab,CompoundTrabeculectomy

新生血管性青光眼（neovascularglaucoma，NVG）属于一种继发于广泛性视网膜缺血疾病后的难治性青光眼，临床最多见的是糖尿病视网膜病变和视网膜中央静脉栓塞[1]。视网膜的缺血、缺氧，刺激眼内组织产生并释放大量的新生血管性生成因子是其发生的重要原因[2]。由于虹膜、房角大量新生血管生长，常导致患眼眼压升高、剧烈疼痛，常规药物及手术疗效不佳。近年来我院针对新生血管性青光眼病因，采用抗血管内皮生长因子（VEGF）药雷珠单抗（Lucentis）联合复合小梁切除术治疗新生血管性青光眼取得较满意临床疗效，总结如下：

1资料与方法

1.1一般资料我院2012年6月至2014年6月确诊的新生血管性青光眼患者18例(19眼),其中男12例(13眼)，女6例(6眼)，年龄26~73岁,平均51±5.3岁。继发于糖尿病视网膜病变患者6例(7眼),继发于视网膜中央静脉阻塞患者10例(10眼)，视网膜中央动脉阻塞2例(2眼);患者治疗前视力光感～0．1，眼压为40~68mmHg(1kPa=7.5mmHg),平均(50.7±6.3)mmHg;所有患眼虹膜表面有新生血管,角膜水肿消退后,房角镜检查可见房角新生血管。

1.2治疗方法所有患者在进行Lucentis玻璃体内注射前均行视力、裂隙灯、房角镜、眼底、眼压检查。所有患者签属知情同意书。术前0.5%盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉后，常规消毒铺巾,开睑器固定眼睑,角膜缘后3.5mm睫状体平坦部进针,将10mg/mL雷珠单抗注射液0.05mL缓慢注入玻璃体腔,行前房穿刺放出适量房水。注射后观察3d,局部应用降眼压药物(β-受体阻滞剂、肾上腺素能受体激动剂或碳酸酐酶抑制剂)。注药后一周行复合小梁切除术。上方做以角膜缘为基底的结膜瓣，做4×5mm大小1/2厚度巩膜瓣，巩膜瓣和结膜瓣下放置浓度为0.025-0.04%丝裂霉素C棉片3-5min后用平衡盐溶液约100ml冲洗干净。切除1×3mm大小透明角膜小梁组织,做虹膜周切孔。10/0的尼龙线缝合巩膜瓣4针，其中2针为可拆除缝线。8/0的可吸收缝线缝合筋膜及结膜瓣。术后角膜透明，眼压、前房稳定后及时行眼底全视网膜光凝术(panretinalphotocoagu-lation,PRP)，一般分四次完成。光凝除了距离后极部颞侧上下血管弓间直径约5mm范围的黄斑区外余下视网膜范围。所有患者随访6-12个月,观察术后视力、眼压、虹膜新生血管及并发症和复发情况。

1.3统计学方法应用SPSS12.0软件,采用配对t检验对治疗前后的视力、眼压进行统计学分析,结果用均数±标准差(x±s)表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1视力雷珠单抗注入前,患者平均视力为0.043±0.032,复合小梁切除术及全视网膜光凝治疗后3个月平均视力为0.046±0.028,6个月时为0.048±0.025,治疗后与注药前相比差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2眼压雷珠单抗注入玻璃体腔内3d后眼压下降至(46.7±8.2)mmHg,与注药前相比差异无统计学意义(P>0.05)。给予复合小梁切除术后1周平均眼压为(17.5±3.2)mmHg,6个月为(19.1±2.1)mmHg,与雷珠单抗注入前相比差异均有统计学意义(均为P<0.05)。。

2.3虹膜新生血管雷珠单抗注入后3d内所有患者虹膜新生血管均消退。1例1眼糖尿病视网膜病变患者在PRP后1月虹膜再次出现新生血管,再次行雷珠单抗玻璃体腔注入,并加行周边视网膜冷凝治疗,虹膜新生血管消退。

2.4术后并发症所有患者术后眼胀痛消失。1眼手术中出现少量前房出血，三天后自行吸收。2眼术后出现Ⅰ度浅前房，未行特殊处理自行恢复。无Ⅱ度、Ⅲ度浅前房发生。其余患者术中未发生前房出血、脉络膜上腔出血。术后无脉络膜脱离、迟发性眼内出血等并发症。随访过程中未发现视网膜脱离、脉络膜脱离、眼内炎、并发性白内障等并发症。

3讨论

新生血管性青光眼是一种破坏性强、失明率高的眼病。由于纤维血管组织在房角增生,导致小梁网阻塞,以及周边虹膜前粘连和进行性房角关闭,进而眼压升高,这种眼压升高通常难以控制并因之失明[3]。目前，新生血管性青光眼的治疗方法主要包括小梁切除术、青光眼阀植入术、全视网膜光凝术或冷凝术、睫状体破坏性手术等。常规的滤过性手术成功率仅为11%～52%[4],联合各种抗代谢药物或羊膜的复合小梁切除术，未能去除引起新生血管生长的原因，由于虹膜、房角新生血管的存在，术中容易出血。且手术后新生血管化仍会继续进行,常因术后纤维血管膜继续增生阻塞滤过通道而致手术失败。全视网膜光凝或冷凝术虽能降低视网膜耗氧，减少新生血管生成，但不足以降低眼压。睫状体破坏性手术简单易操作，但手术量难以控制，过量常可造成眼球萎缩且不能保留患者视力，不足眼压控制不理想需重复手术，且在手术中及术后早期还可出现一过性的眼压升高,对患者残存的视功能产生毁灭性的打击。Sivak-calcott等[5]通过对1996年以来NVG治疗文献的系统评价和Meta分析,推荐疗法:原发疾病的治疗,全视网膜光凝,药物控制升高的眼压及炎症;药物治疗失败后采用手术治疗。因此,采用综合治疗方案，包含治疗视网膜缺血和控制眼压或为预防并发症而采用辅助疗法成为临床眼科医师的共识。我院采用多种手段联合应用、序贯治疗，大大增加了新生血管性青光眼治疗的成功率。

首先使用雷珠单抗玻璃体腔注射预处理。目前已证实血管内皮生长因子（VEGF）在新生血管性青光眼等疾病的新生血管形成过程中起着关键刺激作用[6]。雷珠单抗是被美国FDA批准用于眼病治疗的唯一抗VEGF药物，是目前已知作用最强的抗VEGF生物制剂[7]。雷珠单抗是一种完全人源化的单克隆抗体片段。能非特异性的结合多个具有生物学活性的VEGF-A异构体，抑制其与同源受体结合，阻断一系列的级联反应，抑制新生血管形成［8］。新生血管性青光眼中应用雷珠单抗降低了玻璃体腔内VEGF的浓度，使虹膜表面及房角新生血管消退,为青光眼手术提供有利的条件。新生血管的减少避免了术中出血的发生，还能防止新生血管再次形成而阻塞滤过通道。我们观察到注射雷珠单抗3日后全部患者虹膜新生血管消退，术中、术后无明显眼内出血。证实雷珠单抗抑制新生血管的良好疗效，与其他作者报道一致［9］。

由于房角关闭，新生血管消退后不能完全控制眼压。须行滤过性手术重新建立房水引流通道。滤过手术失败的首要原因为滤过泡瘢痕化，尤其对于难治性青光眼。我们采用联合了术中抗代谢药物丝裂霉素C（MMC）、可拆除缝线的复合小梁切除术。术中MMC的应用:MMC是由头状链霉菌产生的乙撑亚胺类抗生素；具有烷化作用，作用机制是与DNA分子的双螺旋形成交联，破坏DNA的结构和功能；抑制增殖期DNA复制；对增殖各期中的细胞均有抑制和杀伤作用。同时也可作用于静止期细胞；因而可用来抑制手术区的血管再生[10]。已常规用于难治性青光眼的手术中，抑制青光眼滤过手术后滤过道的纤维细胞增生和瘢痕化，保持滤过道的通畅。但术中应根据患者年龄、结膜下组织肥厚程度等灵活掌握丝裂霉素C浓度及时间，联合可拆除缝线的使用预防了早期滤过太强引起的浅前房的发生。本资料中所有患者术后患眼眼压明显控制，胀痛消失。

青光眼术后由于引起视网膜缺血的病因未解除，新生血管仍会继续生长引起青光眼复发。恰当的PRP治疗是抑制新生血管的重要手段[11]。PRP通过破坏视网膜赤道部及周边部耗氧量极大的杆、椎细胞，降低视网膜耗氧量；同时视网膜的激光斑瘢痕有利于脉络膜的氧向视网膜弥散，从而改善视网膜的缺氧状态[12]。避免新生血管的再次生长。因此眼压下降，角膜透明、前房稳定后须扩瞳及时行PRP。

目前随着我国人口老龄化进程加快，糖尿病、高血压等疾病的发病率逐年增高,NVG的发病率也随之逐渐增高,临床上通过联合治疗虽可以较好控制眼压、减轻患者痛苦，但患者视功能往往难以恢复。应充分认识到其对视功能的巨大威胁，对高危患者进行及时检查,预防新生血管的发生,才是保留较好视力的关键。

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作者简介：

周霞（1974~），女，副主任医师、眼科硕士，研究方向：青光眼、白内障，工作单位：湖北省十堰市太和医院

*通信作者：

谭业双副主任医师