绞窄性肠梗阻125例诊治体会

绞窄性肠梗阻125例诊治体会

韦晓远黄东

韦晓远黄东（广西桂平市人民医院普通外科广西桂平537200）

【中图分类号】R574.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）30-0245-01

【摘要】目的探讨绞窄性肠梗阻的诊断及诊治。方法回顾性分析2007年1月至2011年12月收住的125例绞窄性肠梗阻的临床资料。结果全组治愈120例，死亡5例，死亡原因为多脏器功能衰竭。结论绞窄性肠梗阻变化快，病因复杂多样，及早诊断、手术治疗及加强围手术期处理是提高其治愈率的关键。

【关键词】绞窄性肠梗阻并发症手术治疗

绞窄性肠梗阻是指伴有肠壁血液循环障碍的一类肠梗阻，是外科常见的急腹症之一，是肠梗阻的严重阶段，其发生率占肠梗阻的7%－42%［１］。由于它变化快，病因复杂多样，需要早期作出诊断、处理，如延误诊断或是治疗措施不合理可使病情加重、出现肠坏死、穿孔及腹膜炎等严重的并发症，影响患者的生存质量，甚至是生命危险。有报道其病死率可高达30%［１］，因此如何尽快诊断绞窄性肠梗阻，采取有效、合理的治疗措施对于患者的生命是至关重要的。我院自2007年1月至2011年12月收住绞窄性肠梗阻125例，现分析如下。

1临床资料

1.1一般资料：本组125例中，男性73例，女性52例；年龄5个月～85岁，平均42.5岁。发病距就诊时间为3h～4d。均手术探查确诊，梗阻原因有肠粘连55例，肠扭转10例，肠套叠23例，嵌顿性腹外疝30例，腹内疝5例，肠系膜血管栓塞1例，肿瘤1例。28例患者合并有不同程度的心脑、血管疾病、糖尿病及呼吸系统疾病。

1.2治疗方法：入院后患者立即建立有效的静脉通道，纠正水、电解质及酸碱失衡，胃肠减压、禁食，预防性使用抗生素。经短时间保守治疗无效或是症状加重时均予急诊手术治疗，麻醉均选择气管插管全麻。其中根据手术探查情况分别行肠粘连松解术55例，肠扭转复位术10例，肠套叠复位术23例，嵌顿疝松解复位、无张力疝修补术28例，小肠切除吻合术18例，结肠造口术2例。

2结果

所有病例均行手术治疗，治愈120例，出现切口感染、裂开10例，肺部感染、胸腔积液8例，腹腔脓肿3例，均经非手术治疗治愈。死亡5例，死亡原因为术后感染性休克、多脏器功能衰竭。

3讨论

绞窄性肠梗阻常见病因有粘连性肠梗阻、肠扭转、嵌顿性腹外疝及内疝、肠套叠及肠系膜血管栓塞等。临床上根据典型的陈发性腹痛、呕吐、腹胀和肛门停止排气排便及腹部X线平片检查，肠梗阻诊断并不困难，但区分是单纯性还是绞窄性肠梗阻或是有无肠坏死则更具重要意义。根据教科书，当肠梗阻有以下表现时应考虑为绞窄性肠梗阻［2］：⑴腹痛发作急骤，初始即为持续性剧烈疼痛，或在陈发性加重之间仍有持续性疼痛，有时出现腰背部痛。⑵病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。⑶有腹膜炎体征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。⑷腹胀不均匀，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（孤立胀大的肠袢）。⑸呕吐出现早且频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性。腹腔穿刺抽出血性液体。⑹经积极的非手术治疗，症状体征无明显改善。⑺腹部X线检查示腹部见孤立扩大的肠袢。随着CT成像技术的高速发展，尤其是螺旋CT的出现，其在诊断绞窄性肠梗阻中发挥了重大作用，CT检查可明显提高绞窄性肠梗阻的诊断率，其敏感性为56%－96%，准确率为74%－91%，常与临床表现结合起来诊断［3］。另外需要注意的是：小儿患者常不能提供确切的病史，查体也欠配合；而老年人腹肌薄，机体反应差，腹膜炎体征常不明显，易误诊。

绞窄性肠梗阻经短时间保守治疗无效或是症状加重时均应及早手术治疗，最好争取在发生肠坏死前手术。因临床上较难判断是否已发生肠坏死，故多主张早期手术、尽早解除绞窄因素，恢复病变肠管血运。为了提高手术治愈率，我们的体会是：⑴根据术中探查情况选择正确的手术方式，如嵌顿疝行疝环松解、疝内容物复位术；肠扭转行肠袢复位术；粘连带压迫则行松解术。病变急重或伴有休克时以气管插管麻醉为佳。⑵正确判断病变肠管生机：当梗阻因素解除后判断肠管的手机是手术治疗的另一关键点。梗阻因素解除后，肠管颜色转为正常，蠕动正常，肠系膜边缘动脉搏动可见，肠管可保留［4］。⑶对肠管生机难予判断时，通常可用温热盐水纱布湿敷，在其系膜根部注射布普卡因，观察15－30min,如肠管颜色、蠕动转为正常，肠系膜边缘动脉搏动可见则表明该肠段可保留；反之如病变肠管发紫、发黑，蠕动消失及肠系膜边缘动脉搏动消失则表明该肠段已失活。总之一点不能轻易把有血运障碍的肠管放回腹腔，以免术后出现肠坏死、穿孔。⑷在确保保留肠管的血运供应的同时应最大限度的保留相对长的肠管，以免出现短肠综合症。尤其是在病变广泛、需行较多肠管切除时。有人主张可把可疑的尚不明确坏死的肠管暂先保留腹腔，术后严密观察，短期内再次开腹探查以判断肠管是否失活。⑸如已发生肠坏死或是肠粘连紧密、难予松解需行肠段切除时，小肠切除可行一期吻合术；结肠切除则应先作结肠造口、分期手术较为安全。⑹术中行肠管切开减压及吻合时应严格按无菌操作，防止污染腹腔。先把绞窄坏死的肠系膜近端血管结扎，然后再切除肠管可避免因突然解除梗阻后大量细菌及毒素进入门静脉。⑺术毕前应用大量温盐水冲洗腹腔，可根据患者具体情况放置腹腔引流管。对嵌顿性腹股沟疝引起的绞窄性肠梗阻，如无肠坏死、穿孔，一期行无张力疝修补术是安全的；但如已出现肠坏死，局部污染重，则不宜行疝修补术，仅行疝环高位结扎术。⑻加强术后治疗，绞窄肠梗阻，特别是发生肠坏死穿孔，多合并有严重的水、电解质率乱及酸碱失衡，感染性休克、MOF及ARDS等并发症，病情急重，术后应严密观察病情变化，及时处理，加强抗感染、营养治疗，必要时可转ICU病房监护治疗以减少并发症，提高治愈率。

总之，绞窄性肠梗阻病情危急，病因多样，临床医师必需要及时诊断、采取合理有效的治疗及加强围手术期处理才能提高治愈率、降低病死率。

参考文献

[1]陈国卫，刘玉村.肠梗阻的手术适应证和剖腹探查[J].中国实用外科杂志，2003，23（7）：398－400.

[2]陈孝平.外科学[M].第一版.北京：人民卫生出版社，2005：590－591.

[3]吕云梅.绞窄性肠梗阻的诊断[J].腹部外科，2009，22（1）：16－17.

[4]吴阶平，裘发祖.黄家驷外科学[M].第四版.北京：人民卫生出版社，1988：1065－1066.