弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折疗效分析

弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折疗效分析

李虎刘文望

李虎刘文望

（铜山区大许中心卫生院骨科江苏徐州221124）

【摘要】目的：探讨弹性髓内钉（ESIN）治疗儿童股骨干骨折的疗效。方法：2010年8月～2014年8月共收治儿童股骨干骨折26例，不稳定性骨折患儿术后行髋人字石膏固定4周，去除石膏后进行功能锻炼。结果：26例患者术后经平均1１个月（８～２０个月）随访。骨折愈合时间平均为l1周（8～12周），无再骨折、骨不连的发生，髋、膝关节活动正常。出现钉尾激惹反应２例、肢体短缩２例。结论：弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折，具有微创、避免骨折端2次损伤的优点，疗效好，并发症少，可作为治疗移位明显的儿童股骨干骨折的首选方法。

【关键词】股骨骨折儿童弹性髓内钉

【中图分类号】R687.3+3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）27-0011-02

Effectofelasticstableintramedullarynailingontreatmentofthefemoralshaftfracturesinchildren

【Abstract】Objective：Toinvestigatethetechniqueofelasticstableintramedullarynailing（ESIN）ontreatmentfemoralfracturesinchildrenandassesstheclinicaloutcome.Methods：26patientswithdisplacedfemoralshaftfracturesweretreatedbyESINfromAugust2010toDecember2014.Results：Allpatientswerefollowedupforaverage11months（8～24months）.Theaveragetimeofbonehealingwas11weeks（8～12weeks）.Allhadfullrangeofmotioninthenearjointsandgotexcellentresultswithoutrefracture，delayedunionornon-union，androtationaldeformity.Twocaseshadirritationatnailinsertionsite.Twocaseshad1.0～1.5cmshorteningdeformityofthefemur.Conclusion：ThemethodofESINdeservestobeasimplyandminimallyinvasivewayforthetreatmentofthefemoralfracturesinchildren.

【Keywords】femoralfractures；children；elasticstableintramedullarynailing

在儿童创伤中，股骨干骨折较为多见。对于6～14岁的儿童股骨干骨折患者而言，何种治疗方法能够获得最佳的临床效果，历来争议颇多[1]。传统的治疗方法包括皮牵引、骨牵引、切开复位钢板内固定、外固定架固定等。牵引存在固定时间长、不能早期活动的缺点；钢板内固定创伤大，需行二次手术，因而限制了其在儿童股骨干骨折中的广泛应用[2]；外固定架固定易发生针眼感染[3]。弹性髓内钉的应用使儿童股骨干骨折患者术后早期即可进行活动，缩短了住院时间，有助于患儿的功能恢复[4]。本院自2010年8月至2014年8月采用弹性髓内钉固定治疗儿童股骨干骨折26例，效果满意，现报告如下。

1资料和方法

1.1临床资料

本组26例，男16例，女10例；平均年龄7.3岁（3岁10个月～12岁10个月）；致伤原因：交通伤8例，摔伤12例，重物砸伤6例。骨折类型：横形10例，短斜形7例，短螺旋形6例,粉碎型3例。骨折部位：远侧1／3骨折4例，中段骨折19例及近侧1／3骨折3例。

1.2手术方法

根据术前股骨正侧位X线片，选取2根直径相同的钛制弹性髓内钉，其直径为股骨干最狭窄部位的40％，预弯成长弧形，弧度拱高约为骨髓腔的3倍，弧的顶点应位于骨折区域。患儿仰卧于牵引床，用铅板、铅帽保护患儿头颈以及生殖器，全身麻醉成功后常规消毒铺巾。股骨中段及近侧1／3骨折采用逆行弹性髓内钉插入技术：于股骨内、外侧髁上作一小切口，分离至骨膜，于股骨远端骺板近侧1.5～2.0cm，垂直骨干骨锥开髓，并旋转骨锥向远侧倾倒成45°。将1枚弹性髓内钉插入外髁上方骨孔，穿入远侧髓腔至骨折线水平，C型臂X线机透视下旋转插入髓内钉完成骨折闭合复位，继续向近端插入至大粗隆骨骺下方的松质骨内；再插入第2枚髓内钉，通过骨折区域，并将钉头指向股骨颈的股骨矩区域。将钉尾剪断，保留1.0cm，露于骨皮质外，折弯约10°。远侧1／3骨折则部分采用顺行插入方法，其进钉点位于股骨转子下的前外侧，两开孔处在纵线上相距1～2cm，垂直骨干间距为0.5～l.0cm，且需将其中1枚髓内钉预弯成S状，保持在骨折区域的三点固定作用，其余技术要点与逆行插入相同。

1.3术后处理

术后使用抗生素预防感染及换药治疗。对于学龄前儿童及稳定性骨折，予皮肤牵引制动及穿“T”形鞋4～6周以防旋转；对于螺旋形、粉碎性等不稳定性骨折、体重＞40kg及学龄期儿童，予髋人字石膏固定，6～8周后拆除石膏。术后8周卧床功能锻炼，后渐负重行走。术后6个月骨折完全愈合后拔除髓内钉。

2结果

本组42例术后随访8～20个月，平均约11个月。全部病例均骨性愈合，未出现骨折延迟愈合及不愈合、关节功能障碍、患肢旋转畸形及拔钉后再骨折等，并发症为膝部进针点疼痛和钉尾激惹反应2例、双下肢短缩畸形2例。愈合时间为8～12周，平均l1周，平均12周下地完全负重。

3典型病例

患儿女，10岁，于2012年10月因车祸导致双侧股骨干骨折，急诊来院，完善术前准备工作，在全麻下给予双侧股骨干弹性髓内钉（ESIN）内固定术。手术顺利，术后12周摄片示骨折愈合良好。与术后8月余去除弹性髓内钉。X线片如下：

4讨论

4.1生物力学原理及作用机制

弹性髓内钉的生物力学原理是基于从干骺端对称插入两根弹性髓内钉，每根髓内钉在骨内侧有个支撑点，由此提供了四项生物力学(作用于骨的负荷、髓内钉负担的负荷、挤压力及压力)稳定性：抗弯曲稳定性、轴向稳定性、横向稳定性及抗旋转稳定性。这些稳定性是获得理想治疗效果的基础。同时弹性髓内钉的弹性结构允许一定的微动变化，可以刺激骨痂的生长即骨折的愈合速度，而弹性髓内钉因其弹性，可在骨折端间产生纵向应力刺激，消除应力遮挡，增加生理应力刺激，促进骨愈合，同时增加骨折愈合后的强度。由于2根弹性髓内钉在髓内产生的交叉应力，起着中央型内夹板固定作用闭，骨折固定后的力学传导是应力分享式，对肢体正常生物力学干扰少。作为弹性固定，应力遮挡少，肢体主动活动或负重时存在微动，符合“BO”观点，能有效地促进骨痂的生长，加速骨折的愈合和塑形，提高骨折愈合的质量[5]。同时因为不切开骨膜和去除骨折处的血肿，对骨折端微环境干扰少，可有效地避免损伤骨折处的血运和保护骨折端的血肿，有利于骨折的自然愈合，取得良好的骨再生。

4.2弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折的优势

（1）弹性髓内钉固定属微创操作。闭合复位对患儿周围组织损伤小，康复快，住院时间缩短，并发症少，对患儿和家属心理影响小。此外，对难以闭合复位的患儿采取小切口协助复位，创伤也很小。与钢板内固定相比，弹性髓内钉固定能够有效保护儿童股骨干骨折愈合的内环境，允许骨折端的轻微活动，骨折愈合速度快。

（2）以股骨远端骨骺板近侧1.5～2cm处为进针点，逆骺板操作可避免髓内钉在插入髓腔时可能造成的骨骺损伤。本组26例患儿随访中均未发现股骨粗隆骨骺和股骨髁骨骺阻滞的情况。

（3）取出髓内钉简单，利用小切口即可拔出。

4.3弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折的适应证

（1）4～14岁为宜，5～10岁为最佳[5-7]，肥胖患儿年龄略减，消瘦儿童则可适当放宽。

（2）适用于股骨干的横形、短斜形、短螺旋形骨折。长斜形骨折不能控制纵向移位，因而不宜使用；有分离碎骨块的粉碎性骨折一般不建议使用[6]。

（3）适用于股骨干中上段或中段骨折，而接近股骨大转子或股骨髁的骨折不宜使用[7]。

4.4手术并发症及防治措施

弹性髓内钉常见手术并发症主要有：（1）钉尾激惹反应，为最常见的并发症。本组病例有2例出现钉尾刺激引起疼痛，均为本科早期手术病例，由于早期弹性髓内钉的钉尾激惹反应认识不足，与术中钉尾折弯角度过大及保留皮质外钉尾过长有关。在术中处理钉尾时特别注意仅保留1.0cm露于骨皮质外，稍做折弯约10°便于再次取出。对螺旋形、长斜形或粉碎性骨折等不稳定性骨折，髓内钉轴向控制的能力较横形差，术后均以髋人字石膏固定，防止过早负重，以免患肢短缩，引起钉体退出致激惹反应。（2）术后患肢短缩畸形，本组有2例均为粉碎性骨折病例，术后2个月拆除石膏发现患肢短缩约为1.0～1.5cm，无跛行，无关节功能障碍，在随后的临床观察中均自行矫正，恢复肢体等长，无过度生长。其他并发症还有术后骨折端再移位、骨不连、骨骺损伤、断钉及拔钉后再骨折等，本组病例未出现。因此，加强对手术细节的把握、规范手术操作、重视术后患儿的护理和健康宣教，可以进一步降低并发症的发生率。

4.5需要引起关注的几个问题：(1)是否需要外固定：对于术后是否需要外固定现在还存在争议，由于弹力髓内钉不是坚强内固定，对于长斜形、粉碎性等不稳定性骨折及体重较大的患儿，采用石膏固定3—4周后，x线显示骨痂形成后才开始进行康复训练，而对体形较小的稳定性骨折则不做外固定，我们同意此观点，本组病例无一例发生骨折再移位。(2)2根弹力钉在打入时要保证正确的方向和角度，否则2根钉在横向的弹力不能够有效抵消，进而导致骨折处出现不同程度的弯曲和成角畸形。(3)应注意在骨折愈合后及时拔除髓内钉，由于儿童骨骺生长发育快，骨再生能力强，拔钉时间过长可能会导致钢钉埋入皮质内而造成拔钉困难，故应定期复查骨折愈合情况，当骨折愈合后，争取在6个月内取出髓内钉。

弹性髓内钉手术具有创伤小[8]，疗效好，并发症少的特点，尤其与其他骨折切开复位手术不同的是，几乎不造成骨折端二次损伤，因而骨折修复快，功能恢复早，真正符合微创手术的基本原则，应作为治疗儿童移位明显的股骨干骨折的首选方法。

参考文献

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[3]WilsonNC,StottNS.Paediatricfemoralfractures:factorsinfluencinglengthofstayandreadmissionrate[J].Injury,2007,38(8):931-936.

[4]HertleinH,AidelsburgerP,HuberA,etal.Unstablepediatricfemoralandforearmshaftfractures:comparisonbetweenconservativetreatmentandstableintramedullarynailing[J].ZentralblChir,2000,125(9):756-762.

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