胰腺假囊肿的临床治疗探讨

胰腺假囊肿的临床治疗探讨

张玉和

张玉和(鸡西矿业集团总医院医疗集团杏花医院158173)

【中图分类号】R657.5【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2010）08-012-02

【关键词】胰腺假囊肿治疗

胰腺假囊肿最多见，占胰腺囊肿40%～50%。假囊肿中75%是急慢性胰腺炎的并发症，10%～20%是由外伤或其他原因所引起。胰腺假囊肿的形成是由于局部组织坏死崩解，胰管破裂，胰液外溢流出而不能吸收，积聚在网膜囊内，刺激周围组织及器官的腹膜形成纤维包膜，但无上皮细胞，故称为假囊肿。囊肿增大可产生压迫症状，也可继发感染形成脓肿或破溃成胰源性腹水或囊肿胃、结肠间内瘘。假囊肿可分三型，I型为急性胰腺炎引起，多与胰管不相通，可作外引流而愈；Ⅱ型为慢性胰腺炎急性发作后形成，常与胰管相通，如作外引流，则引流时间较长；Ⅲ型为潴留性囊肿，此型囊壁多成熟，囊腔与胰管相通，并伴有胰管狭窄，外引流无效且窦道很难闭合。

1.临床表现

胰腺假囊肿多继发于胰腺炎或上腹部外伤，可表现为上腹疼痛，急剧的上腹疼痛是胰腺囊肿的重要症状之一。压迫胃、十二指肠及胰腺外分泌不足则引起上腹不适和腹胀、食欲减退、恶心呕吐等消化道症状，压迫胆道系统可表现为黄疸，压迫门静脉出现门静脉高压征象，呈现脾肿大、脾功能亢进以及食管胃底静脉曲张等改变。压迫输尿管可致尿路梗阻及肾盂积水。合并感染时可伴畏寒、发热，囊肿出血可表现为失血性休克，破裂时可致腹膜炎。虽然胰腺是腹膜后器官，但临床上多数假囊肿病人上腹部仍可触及半球形、光滑、不移动的肿物，质韧，有囊性感和波动感。

2.临床诊断

根据临床症状及体征，结合相应的检查，诊断无困难。血清淀粉酶可升高，X线钡餐检查可发现胃、十二指肠或结肠受压移位。ERCP可以了解到胰管是否受压及是否与囊肿相通。诊断胰腺假囊肿时需特别注意排除真性囊肿，一般来说假囊肿都有炎症或外伤史，且伴有腹痛、发热、黄疸等症状。较可靠的是B超定位下行细针穿刺，然后检测穿刺液的CA72-4，CAl5-3，CEA、MCA(mucin-likecarcinomaassociatedantigen)与细胞学检查。胰腺假囊肿其内液粘稠度低，CEA、CA72-4多阴性，细胞学检查也多阴性，而囊腺瘤或囊腺癌的CEA、CA72-4及细胞学检查的阳性率则大大高于假囊肿。胰腺囊肿感染及脓肿形成主要是由于肠源性病原体侵入坏死组织而引起，一般都是在胰腺炎病情稳定后又出现高热、上腹痛及包块等症状，单从症状上鉴别有一定难度，诊断上B超及CT较有意义。一般来说，脓肿是囊性的，密度较囊肿高，外形不规则，如果腔内见有气体则可判定为脓肿，可靠的诊断手段是穿刺后穿刺液行细菌培养。

3.临床治疗

假性胰腺囊肿的治疗包括手术、经皮穿刺、内窥镜引流以及腹腔镜等。目前，还没有一种固定的治疗手段适用于所有的胰腺假性囊肿，而应根据患者的全身情况、囊肿的大小、解剖部位及同邻近器官的关系采用个体化的原则。

(1)手术治疗：假囊肿直径＜6cm及在急性胰腺炎后早期形成的其壁较薄或较小，自行吸收的可能性大，有报道自行消退率在40%左右，故一般不作手术治疗。总的手术指征是持续腹痛不能忍受，囊肿合并感染或出血、囊肿破裂以及囊肿增大出现压迫症状者。后者情形下有学者认为，无症状、直径＜6cm的假囊肿，可每3个月随访一次；无症状、直径>6cm且假囊肿形成期在6周以上者，需要手术引流；有症状、形成期在6周以内，可经皮外引流，在6周以上则行内引流。常用手术方法则分内引流与外引流两种。囊壁成熟后可作内引流术，目前被认为是最理想的手术方式，此手术虽然操作较复杂，但效果肯定。内引流有假囊肿胃吻合及囊肿空肠Roux-en-Y吻合二种，国内通常选用囊肿空肠Roux-en-Y吻合术，国外则多选用较囊肿空肠Roux-en-Y吻合术简单的囊肿胃吻合术。囊肿十二指肠吻合术简单且符合生理要求，在以往是应用较多的术式，目前多数学者认为，这种术式易致逆行感染，现已基本弃用。内引流手术的主要原则是就近吻合，具体而言，行囊肿空肠Roux-en-Y吻合术时应注意以下几点：①选择囊肿最低位做吻合；②吻合口要足够大(不小于5cm)，必要时改端侧吻合为侧侧吻合；③切除部分囊壁以防止因术后囊肿壁皱缩而致吻合口狭窄，打通多房囊肿之间的壁间隔使之成为单房囊肿以保证引流通畅；④巨大的囊肿或合并有轻度感染的囊肿行内引流术时必须附加外引流，以利吻合口愈合。该术式引流通畅，并能选择囊肿最低位吻合口，同时因旷置较长空肠段，避免了逆行性感染的发生。施行假囊肿胃吻合时则因胰腺囊肿与胃的解剖关系很难做到胃与囊肿的最低位吻合，术后易致囊腔内胃内容物滞留，甚至导致囊腔感染。因此，此种术式仅适用于病情复杂或因胃与囊肿粘连较重者。外引流术适用于有明显感染，囊肿形成时间短、壁薄不能作内引流者，其手术方法简单而安全，不足之处是易导致术后胰瘘，复发率及死亡率均较高，病程也较长，特别是如存在胰管与囊肿相交通，外引流术后将发生经久不愈的胰皮瘘，需二次手术行内引流。另外，需重视假囊肿的并发症，一为囊内出血；二为外瘘形成，如无症状则可随访，如有症状，或囊肿内感染化脓，治疗上主要是予以充分引流，小脓肿可经皮穿刺后留置导管引流。但有时稠厚脓液可堵塞管腔。脓肿较大则需手术置管或敞开引流才能治愈。胰体尾部囊肿可将囊肿连同胰体尾切除，胰腺切缘应位于狭窄胰管的近端，否则术后将导致腹痛、胰腺炎和胰瘘。胰腺残端妥善处理，防止术后胰瘘发生。

(2)内窥镜治疗胰腺囊肿：传统观念认为手术是治疗胰腺假性囊肿的最佳方法，但随着内窥镜技术的蓬勃发展，传统观念受到冲击，近10余年来，内窥镜治疗胰腺假性囊肿已取得了令人鼓舞的进展，技术日趋成熟，效果也逐渐稳定可靠。内窥镜引流治疗包括经乳头囊肿引流和经壁囊肿引流，经壁囊肿引流又包括内窥镜囊肿胃引流和内窥镜囊肿十二指肠引流。最初的内窥镜治疗是模仿囊肿肠造口术在消化道和囊肿之间人为创建一瘘管，该方法是通过括约肌切开术，用针刀穿刺囊肿，然后采用标准的括约肌切开术扩大瘘管来达到治疗目的。然而，瘘管很快会闭合，导致治疗失败，因此，人们开始广泛应用支撑架和类似于鼻囊肿穿刺术的方法来维持囊肿的引流。

内窥镜内引流的适应证：经壁内引流术要求胃及十二指肠壁必须和囊肿拥有共同的壁，CT扫描可帮助确定囊壁和胃、十二指肠壁的关系并行造瘘口定位。近年来，随着内窥镜超声(EUS)的出现可使解剖的定位更准确，还可鉴别单发性和多发性囊肿。目前认为，内窥镜经壁内引流的适应证为：①假囊肿位于胃后或十二指肠旁，并与它们直接接触；②内镜检查发现胃或十二指肠有清晰的假囊肿压迹；③影像学检查假囊肿与胃或十二指肠壁之间距＜1cm；④高危患者及其他不适宜剖腹术者。胰腺假性囊肿继发感染或脓肿形成不是内镜引流的禁忌证，怀疑有感染时，最好经乳头放置鼻囊肿引流管3～7天，然后再放置内支撑管，也有报道术前可预防性给予抗生素以抗感染。内支撑期间囊肿的大小变化可通过动态的超声和CT扫描来监测。内窥镜内引流术同手术相比，其死亡率低，但并发症和复发率略高；同经皮穿刺抽吸术比较，其囊肿复发率为经皮穿刺的50%。

参考文献

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[3]曹景玉,吴力群,张顺,张炳远,王雪峰,赵凯,杨金镛.胰腺囊性疾病的诊治青岛大学医学院学报,2003年第3期.