血液透析颈外静脉置管患者并发症的临床护理效果分析

血液透析颈外静脉置管患者并发症的临床护理效果分析

张旖旎

中南大学湘雅二医院湖南长沙

【摘要】目的：预防血液透析颈外静脉置管的并发症，延长颈外静脉导管的使用寿命。方法：加强颈外静脉置管患者的置管后护理，严格执行无菌操作，并采取有效的干预措施，预防感染、阻塞等并发症的发生。结果：留置时间最短21天，最长178天。小于30天4例，30～60天14例，60～120天18例，120～178天14例。结论：针对血液透析患者，颈外静脉留置期间并发症较多，加强护理管理有利于缩短治疗时间、减轻经济负担，改善患者预后。

【关键词】血液透析；颈外静脉置管；护理

中心静脉留置导管建立临时性血液透析血管通路在临床医学治疗中被越来越多的医护人员应用，其插管的部位主要有：股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉。在这众多的插管位置中，颈内静脉置管具有血流量佳、保留时间长的优点。而颈外静脉具有暴露明显、走行较直、易于穿刺、血流量佳、血流方向与重力方向一致、血栓和血管狭窄发生率低、留置期间携带方便等优点。本文将我院2014年6月至2015年6月收治的50例患者作为此次实验的研究对象，探讨了颈外静脉置管期间实施护理干预的临床价值，具体分析如下：

1．资料与方法

1.1临床资料

男31例，女19例，年龄18～72（46.25±29.32）岁。慢性肾衰46例，急性肾衰4例。

1.2治疗方法

1.2.1为了保证血液透析颈外静脉置管的护理的有效性，本次临床实验特意采用国产艾贝尔单腔导管和双腔导管。

1.2.2颈外静脉穿刺方法：在行颈外静脉穿刺时，医护人员应将患者去枕平卧位，手术实施人员应站在患者头顶位置对其进行操作。具体操作上，医师要明确患者颈外静脉的走向，观察充盈程度，穿刺选择走向较直、粗壮的血管。一般情况下，颈外静脉穿刺应该选择静脉中上段部位。值得注意的是，为防止患者意外感染，在颈外静脉穿刺前应严格消毒处理。穿刺时，嘱患者持续呼气后屏气，使得患者颈外静脉得以清晰显现。若患者颈外静脉不够充盈，医护人员可以轻压锁骨上窝处颈外静脉，然后再进行穿刺。要求注射器内保留2ml肝素盐水（浓度为0.05％），确保处于负压状态，回血后说明穿刺成功。拔除颈外静脉置管患者扩张器后，导入静脉留置导管，以0.05％肝素盐水冲洗导管腔后封管备用。另外，封管选用普通肝素和生理盐水，剂量分别控制在2m1、0.7ml，混合后注入导管即可，一般在48-72h内不会发生凝血现象，最后将导管固定翼以缝线固定于皮肤。

2．结果

血液透析颈外静脉置管总例数50例。留置时间最短21天，最长178天。小于30天4例，30～60天14例，60～120天18例，120～178天14例。出现4例血流不足，经处理后，血流量恢复至200～300ml/min；6例出现局部感染，处理后，4例感染愈合，2例无效，拔管后症状消失；出现局部渗血9例；无一例导管意外脱出。

3．讨论

3.1心理护理干预

因颈外静脉置管引起疼痛，患者身体活动会受到限制；与此同时，颈外静脉置管患者对治疗效果会非常担忧。此时，患者内心的情感波动非常大，恐惧、焦虑的心理会占据患者的整个身心，久而久之会出现轻微的狂躁和反复的自我怀疑。对于此种情况，护理人员应秉持关怀的护理态度，对患者的病情进行耐心讲解。此外，运用熟练准确的医疗技术为患者进行治疗，以此获取患者的信任，进而减少患者的情绪波动，让患者能积极配合医护人员的治疗。为了让患者快速地恢复健康，医护人员可将血液透析（HD）的原理、方法以及病人插管后的一些注意事项告知患者及其家属。通过医生、护士和家属的密切配合，稳定患者的躁动情绪，让患者从心底接受治疗。

3.2感染护理干预

因为空气等外界环境因素的影响，极易造成颈外静脉置管患者的二次感染，这也是静脉留置导管治疗中，最为常见的一种临床治疗并发症。由于该置管方式形成血栓的概率低，成为一大优势，因此患者置管时间普遍较长，但与此同时提高了导管感染的发生风险[1]。由此可见，在颈外静脉置管患者临床治疗中，无菌操作至关重要，为了避免导管出现感染现象，进而造成患者的病情恶化，医护人员应采用2%碘酊和75%酒精消毒管口，垫无菌巾后再连接透析管路。在穿刺部位涂抹百多邦软膏，外面覆盖无菌封闭薄膜胶布，能够避免导管感染；患者置管部位出现红肿、热痛、渗液现象，要获得标本进行细菌培养，依据药敏结果选用合适的抗生素，严重感染则要拔管处理。本次研究中局部感染发生6例，主要原因是置管时间长、皮肤清洁不到位。对此，通过强化健康教育，及时更换敷料，使用百多邦软膏进行涂抹后，4例患者感染愈合，2例经拔管后好转。

3.3血栓形成护理干预

颈外静脉置管患者出现导管栓塞也是一种常见的临床并发症。数据调查显示，长期置管患者中导管栓塞占比25%左右，对此医护人员应该采取相应的预防措施[2]。其一，预防血栓形成，透析完成后使用普通肝素和生理盐水进行封管，下次透析前将其抽吸干净。其二，高凝状态患者，选用合适的抗凝药物，常见如华法令、潘生丁等。其三，患者在非透析期间，注意保持充足的睡眠和休息，避免剧烈运动；保持心情愉悦、大便通畅；平卧位或侧卧位睡眠，能够防止血液逆流。其四，不要通过导管进行输液或采血，会增加堵管现象。发生堵管后，可以采用尿激酶溶液向导管内注射，30min后进行抽吸；如有必要需要拔管、再次置管。

3.4渗血护理干预

针对首次HD患者，要严格控制肝素剂量，最好选用低分子肝素，或者不用抗凝剂；透析完成后评估患者的状况，如有出血风险，可使用鱼精蛋白来中和肝素；穿刺部位渗血且无法有效止血，要及时拔管，避免形成血肿。HD操作期间，护士要保证动作轻柔，不要强行牵拉导管，也不要剥落穿刺口的血痂。本次研究中，患者局部渗血发生9例，主要原因是医师置管不当、肝素剂量大、患者凝血功能异常。对此，护理管理注重早期预防，及时发现渗血并局部加压，尽量固定头颈部，必要时给予冷敷处理；同时观察患者的生命体征变化，积极对症原发疾病，明确有无发生气管压迫现象。经处理，9例病人均不再渗血。

3.5导管意外脱出护理干预

研究表明，随着导管留置时间的延长，机体对缝线的排斥作用加大，从而造成过度牵拉导管，如此就会导致导管脱落。因此医护人员在给颈外静脉置管患者换药时要秉承着认真细心、操作轻巧的原则，仔细检查导管是否出现断裂。导管使用过程中，告知病人日常生活注意勿牵拉导管，活动量不宜过大，以免血管穿刺部位创面扩大引起导管脱出。护士要定期检查切口愈合情况，一旦发现缝线断开、脱落，要再次进行缝合。针对门诊患者，要加强健康宣教，导管脱落后及时按压伤口，同时联系医护人员，尽快到医院处理。通过健康宣教，无一例发生导管意外脱出。

3.6气栓形成护理干预

为防止形成气栓，要求患者上机时，导管和血路接通后先使用生理盐水冲掉管口气泡，然后再固定接头；下机时及时关闭动静脉管夹、拧紧管帽，避免空气进入。

3.7血流不足护理干预

因低血压、导管扭曲或内径小、侧孔出现部分堵塞等，均会造成血流不足。对此，护士首先要排除栓塞因素，观察导管有无发生扭曲并进行调整，排除贴壁现象。透析期间，告知患者头颈部尽量不要移动，指导正确的咳嗽方法，减轻吞咽动作，以避免牵拉导管。本次研究中，发生血流不足4例，其中2例发生贴壁现象，对导管的位置进行调整后改善，患者的血流量明显增加，达到200～300ml/min。另外2例是侧孔堵塞造成的，处理方法是在选择外周静脉暂时建立血管通路，应用尿激酶进行溶栓操作，结果患者的血流量恢复正常。

4．结论

一直以来，针对血液透析患者，建立并维持良好的血管通路，是临床治疗顺利进行的关键。相关研究报道指出，15%～20%的HD患者需要中心静脉置管，原因主要包括以下三点：一是为了等待动静脉内瘘形成；二是患者血管条件差，造瘘操作失败；三是患者冠心病严重，或伴有充血性心功能不全。

颈外静脉具有暴露明显、走行较直、易于穿刺、血流量佳的优点。此外颈外静脉置管方向与重力方向一致，血栓和血管狭窄发生率低，留置期间携带方便，目前已成为建立临时性血管通路的首选[3]。

我中心颈外静脉置管留置时间最长一例178天，这和术后护理是分不开的。具体来说，置管期间护士要加强巡视，做好管道清洁、固定工作，避免发生管腔阻塞、导管脱出等现象，积极防治感染出血，从而延长导管寿命，减少并发症的发生。优质的护理能有效地延长颈内静脉置管时间，减轻患者的痛苦和经济负担。护士在置管的护理和病人的教育中起重要作用。

参考文献：

[1]王质刚主编.血液净化学[M].北京科学技术出版社，2003.

[2]季大玺.中心静脉留置导管与血液净化血管通路[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2002，11：347-349.

[3]樊桂娟，许敏昭.不同深静脉置管途径在血液透析中的应用效果与护理[J].广西医学，2011，33（5）：622-624.