胃食管反流性咳嗽的诊断及治疗进展

胃食管反流性咳嗽的诊断及治疗进展

石建维

石建维

（鄞州区咸祥中心卫生院浙江宁波315100）

摘要：胃食管反流病是多种因素促成的上消化道动力障碍性疾病，指胃十二指肠内容物反流入食管引起胃灼热、反酸、胸痛等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损害而引起咽喉炎、哮喘、肺炎等。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见病因，本文就胃食管反流性咳嗽在我国的诊断标准和目前的治疗方法予以简要综述。

关键词：胃食管反流；咳嗽；诊断；治疗

胃食管反流性咳嗽（gastroesophagealreflux-relatedchroniccough，GERC）是指因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型[1]。胃食管反流病中约43%～75%的患者仅表现为胃食管反流性咳嗽[2]。胃食管反流性咳嗽是导致慢性咳嗽的常见病因，欧美国家报道约占慢性咳嗽病因的10%-40%[3]，我国学者报道胃食管反流性咳嗽占慢性咳嗽病因的11.8%[4]。

1.检查方法

目前最常用的检查为24h食管pH值监测，通过连续监测食管pH值的变化获得24h食管pH值<4的次数，食管pH值<4占监测总时间的百分比，最长反流时间等参数，再以Demeester积分表示反流程度。根据检查时实时记录反流相关症状，获得反流与咳嗽症状的相关概率，判断反流与咳嗽的关系[1]。但如反流间歇发生，酸性反流合并碱性反流时，pH值监测可能正常，所以结果为阴性也不能完全排除胃食管反流性咳嗽的诊断。

食管腔内阻抗监测，通过动态测定气，液体在食管腔内的运动情况，根据监测的阻抗变化图形，可判断大部分的食管反流现象。结合同步24h小时食管pH值监测，可以判断酸性及非酸性反流，同时观察咳嗽与反流事件的相关性。国内文献报道多通道食管腔内阻抗-pH监测对胃食管反流性咳嗽的诊断灵敏度为83.3%，特异度为75.0%，能识别酸性反流和非酸性反流，是较灵敏可靠的检查手段。

食管胆汁反流监测，可判断胆汁反流，其他检查如食管压力测定，胃镜检查，钡餐等检查，阳性率较低。

2.诊断标准

我国的《咳嗽的诊断与治疗指南》（2009年版）[1]提出的胃食管反流性咳嗽的诊断标准如下：①慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。②24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70，和（或）SAP≥75%。③抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食管pH值监测结果未必异常，此类患者可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。

对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者.具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗：①患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。②患者伴有典型的烧心、反酸等反流症状。③排除CVA、UACS及EB等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，每天2次），治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。

但经验性抗反流治疗失败，仍不能完全排除胃食管反流性咳嗽的诊断，需进一步检查明确诊断。

3.治疗

3.1调整饮食及生活习惯：国内学者研究发现胃食管反流性咳嗽患者的饮食中脂肪的摄入量明显高于非胃食管反流性咳嗽患者。采取低脂肪饮食，避免过饱饮食，少食多餐。睡前忌食，避免较长时间增加腹压的动作和体位。肥胖者应减肥，国外文献报道肥胖者通过调整饮食结构，增加体力活动等减轻体重后，可明显减轻其胃食管反流症状。避免食用松弛食管下段括约肌的食物，如脂肪，咖啡，坚果，巧克力。忌烟酒，避免食用酸性或刺激性饮料或食物。避免使用容易诱发或加重胃食管反流的药物如硝酸甘油，钙离子通道阻滞剂，茶碱等。当夜间平卧位时症状明显，可予以抬高床头约10cm，左侧卧位。

3.2药物治疗内科药物治疗一般需2-4周显效，治疗时间需3个月以上。

3.2.1抑酸剂抑酸治疗是目前治疗胃食管反流性咳嗽的主要方法。抑酸治疗可以减轻食管对酸的暴露，促进食管粘膜损伤的修复。H2受体拮抗剂如西米替丁，雷尼替丁，长期使用容易产生耐药性，效果不如质子泵抑制剂。质子泵抑制剂如奥美拉唑，泮托拉唑，雷贝拉唑，抑酸能力强，是治疗胃食管反流性咳嗽最常用的药物。单用质子泵抑制剂或联用胃动力药，对75%的胃食管反流性咳嗽治疗有效。在使用质子泵抑制剂治疗的基础上再加用H2受体拮抗剂治疗意义不大。长期使用质子泵抑制剂有可能出现影响肌细胞，神经细胞，喉，肺等组织的质子泵功能，破坏机体离子浓度平衡，影响机体生理功能。

3.2.2促胃动力药临床常用的促胃动力药有多潘立酮，莫沙必利，能增加贲门括约肌张力，促进胃食管排空，减少食物反流。单用抑酸剂效果不佳者，加用促胃动力药可能有效。质子泵抑制剂联用促胃动力药与单用质子泵抑制剂相比可提高32%的咳嗽缓解率[11]。

3.2.3胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂通过增强胃粘膜的细胞屏障和或粘液-碳酸氢盐屏障功能发挥作用，如米索前列醇，硫糖铝，枸橼酸泌钾等。应用抑酸剂和促动力药后，如反流症状仍不能缓解，可给予粘膜保护剂治疗。

3.2.4γ氨基丁酸受体激动剂γ氨基丁酸受体激动剂巴氯芬可通过抑制迷走神经信号传入，抑制下食管括约肌松弛，从而减少胃食管反流次数[14]。对质子泵抑制剂治疗无效的非酸性反流，使用γ氨基丁酸受体激动剂巴氯芬治疗，可减少反流症状，对夜间症状缓解更明显[15]。

3.3外科手术治疗

胃食管反流性咳嗽通过充分的内科药物治疗后，咳嗽仍无好转的，可以采取抗反流手术治疗如：腹腔镜下胃底折叠术[16]。内镜下的微创手术治疗，包括内镜下胃壁折叠术，射频消融术，以及内镜下注射治疗和粘膜下植入可膨胀假体等。通过抗反流手术治疗胃食管反流性咳嗽，80%的患者咳嗽症状能缓解或消失，但彻底根治者不到50%[17]。对于抗反流手术治疗，由于手术并发症及复发等问题，手术指征应严格把握。

参考文献

[1]王宇，余莉，邱忠民.胃食管反流性咳嗽的发病机制及诊疗.国际呼吸杂志.2010.30（7）：418-421.

[2]刘玻，余莉，邱志宏等.多通道食管腔内阻抗-pH监测对胃食管反流性咳嗽的诊断价值.中华内科杂志.2012.51（11）：867-870.

[3]吴萍，孙会会，陈胜芳，等.高脂饮食与胃食管反流性咳嗽的临床研究.中华消化杂志.2014.34（2）：121-122.

[4]SinghM，LeeJ，GuptaN，etal.Weightlosscanleadtoresolutionofgastroesophagealrefluxdiseasesymptoms：aprospectiveinterventiontrial.Obesity（SilverSpring）.2013.21（2）：284-290.