ERCP治疗胆总管结石的手术期护理

ERCP治疗胆总管结石的手术期护理

冯先艳

江油市人民医院621700

摘要：目的：观察研究采取内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）治疗胆总管结石的临床护理要求。方法：将2012年1月～2015年1月在本医院确诊的胆总管结石患者中选取100例作为临床研究对象，所有患者均采取经内镜逆行性胰胆管造影方法治疗，总结术中配合要点以及有效的临床护理路径。结果：100例患者有97例患者一次性成功，2例患者进行2次手术后成功，1例患者在行1次手术治疗后，转外科治疗。结论：ERCP具有一定的风险，熟练的操作技术、默契的配合、及精心的护理是手术成功的关键，

关键词：胆胰疾病

内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）广泛应用于胆胰疾病的诊断和治疗，是目前胆总管结石首选的微创治疗手段，但应用于高龄患者的安全性及有效性值得关注[1]。胆总管结石的临床特征多表现为上腹痛、寒战、高热，黄疸，从而使患者的肝功能受到严重损害，甚至出现肝脓肿，另外，由于胆总管结石刺激导致胆总管下端梗阻，极易诱发急性胰腺炎，一旦发现，均应积极治疗。目前，治疗胆总管结石多采用经内镜逆行性胰胆管造影（EncoscopicRet-rogradeCholangio-Pancreatography，ERCP）治疗方法，该方法不仅安全可靠，而且能够快速减少患者的疼痛[2]。本院自2012年1月～2015年1月针对100例胆总管结石患者采取ERCP疗法，并总结了该手术中的配合要点以及有效的临床护理方法，现报告如下。

一、资料与方法

（一）一般资料

以2012年1月～2015年1月来我院诊治的100例胆总管结石患者为研究对象，其中，男47例，女53例。年龄36～78岁，平均（54.32±18.12）岁。病程1月～16月。患者均经B超、CT检查和磁共振胰胆管造影（MRCP）得到确诊[3]。

（二）治疗方法

协助患者取俯卧位，左臂放在背后，头偏向右侧，头下垫小枕抬高约10～15cm，右胸部下垫一软枕，右腿稍屈曲。利用内镜技术将十二指肠镜循腔插至十二指肠降部乳头开口处，根据乳头大小及形状选择合适的导管插入胆总管，抽取胆汁得到证实，然后缓慢注入造影剂显影，拍片证实胆总管结石后，将乳头电切刀插入胆总管行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）。根据结石的位置、大小、形状和数目，选择采用取石网篮及球囊取出结石。当结石大小超过1.5cm时可使用碎石网篮碎石后再行取出。胆总管多发结石和泥沙堆积一次难以取尽，需放置鼻胆管引流（ENBD），3d后造影复查如仍有结石再次取石，如无残余结石拔除引流管。术中根据拍片要求随时调整体位。术后3h及24h查血常规、血尿淀粉酶的变化[4]。严密监测患者的生命体征，观察有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐及黑便等症状。术后第1、3个月门诊超声复查2次。

（三）护理方法

1.术前护理：①心理护理：护理人员在手术进行前，可有组织、有计划的举办ERCP技术和心理保健知识的讲座活动，增加患者对ERCP技术的正确认识，了解该技术的安全、可靠，从而缓解恐惧心理。让患者了解术中可能出现的症状，如恶心、呕吐、轻微腹痛等，指导患者掌握术中各种配合知识，学会吞咽动作，张口呼吸动作，练习术中左侧卧位、俯卧位来配合体位。②术前指导：术前应充分评估患者的心肺功能、出凝血时间、测定血尿淀粉酶、血小板计数、白细胞计数和分类，了解有无胰腺基础疾病及内镜检查禁忌症。同时需要详细询问病史，了解患者伴发的疾病，特别对于急诊的高龄患者术前积极治疗伴发疾病，纠正休克、水电解质酸碱失衡等状况。术前患者禁食、禁饮8h，穿着不宜太厚并除去义齿及金属饰品以适宜摄片，常规做碘过敏试验。遵医嘱术前30min肌注哌替啶25mg、安定10mg、山莨菪碱10mg，口服利多卡因胶浆，以达到镇静止痛、松弛乳头括约肌的作用，做好咽部局部麻醉。同时做好药品及器械的准备。

2.术中护理：①术中配合：ERCP手术进行中，护士要根据治疗程序配合医师的各项手术操作。插入导管前，确保导管内的空气全部排空。插入导丝过程中应注意力度的把握，避免用力过大，误伤患者。插管成功后，先将患者胆管内的胆汁抽出，再将造影剂的推进。推进过程中结合X光的监视，控制好推进速度。术中配合要点：协助患者取左侧卧位，放好牙垫并妥善固定，当术者将内镜插至十二指肠降部乳头开口处时，护士应根据乳头的形态、大小选择造影导管及切开刀的型号，用稀释好的造影剂将导管充满并交予术者，待术者将导管插入胆管后，护士在X线监视下可缓慢推注造影剂进行造影，如胰管显影则停止推药，并尽可能将胰管内造影剂吸出，以免胰管内压力过高导致术后胰腺炎，亦可用斑马导丝探明胆胰管走向，确认在胆管后再注入造影剂。

②病情观察：密切观察患者的临床症状，如体温、血压、脉搏、呼吸等情况，并以此为依据来对补液速度进行调节。术中观察及护理要点低氧血症和心脏意外是高龄患者行消化道内镜检查时最严重的并发症，吸氧能有效减少高危因素所造成的低氧血症，术中可常规吸氧2～4L/min。使用留置针预先建立静脉通道，持续生命体征监护。随时将监测情况报告操作者，及时处理异常情况。

3.术后护理：①建立温馨、舒适的病房环境：为患者建立一个安静、温馨、舒适的病房环境，保证病室内空气的新鲜，温度的适宜，促进患者获得更好的睡眠质量，提高治疗效果。②出血护理：一些患者因伴有高血压、糖尿病等其他心血管疾病，会导致患者的血管弹性较其他患者要低，凝血功能较差，从而会引起手术后的局部出血、心悸、头晕等症状，临床护理中应加强对这些患者的护理。

③并发症的护理：

Ⅰ急性胰腺炎：急性胰腺炎是ERCP治疗胆总管结石患者后最易出现的并发症。该并发症与治疗过程中的操作技术有关。护理人员应加强自身专业素质的培养，避免多次插管，减少急性胰腺炎并发症。

Ⅱ急性胆管炎：胆管梗阻性病变的患者容易出现急性胆管炎并发症，临床护理中护理人员应密切观察患者的腹部舒适情况、黄疸、血常规等症状，通过对患者的饮食护理和抗感染护理来有效避免急性胆管炎并发症。

鼻胆管引流的护理：妥善固定鼻胆引流管，确保引流通畅。每日观察引流胆汁的颜色、量、性状，并做好记录。若出现引流不畅者，可用生理盐水冲洗，引流胆汁粘稠、混浊者，应遵医嘱用含有抗生素的溶液冲洗，冲洗时严格无菌操作，控制冲洗速度和压力，切忌用力过猛、压力过大造成胆管内压力骤然升高，发生逆行感染或毒血症等不良后果。鼻胆管一般留置5～7d，行造影后无残留结石，于次日即可拔除鼻胆管。

穿孔护理：表现为早期出现上腹痛，持续性加重，X线显示膈下游离气体。因原有溃疡或憩室破裂及ERCP术后机械损伤等原因引起。原有肠粘连病史患者行腹腔镜下内镜微创胆囊切开取石术，人工气腹时易致损伤。故术后注意观察有无腹痛、腹胀、腹膜后气肿，对可疑病例及时腹部透视检查有无膈下游离气体。如出现剧烈腹痛，查体有腹部压痛、反跳痛和肌紧张；或腹部透视有膈下游离气体，要考虑穿孔可能，立即报告医生处理，一般先保守治疗，予禁饮、禁食，持续胃肠减压，静脉补充营养和使用抗生素，保持鼻胆管引流通畅，密切观察病情变化，若症状加重行外科手术治疗。

胆道感染护理：术后胆管炎发生率不超过1%，多发生在胆管梗阻性病变的患者。术后密切观察体温、腹痛、黄疸、血常规情况，遵医嘱禁食补液，抗感染，严格无菌操作，保持口腔、皮肤清洁。

气胸及纵隔气肿护理：因腹腔镜下行内镜微创胆囊切开取石术中气腹压力过大引起。护士在术中、术后严密观察患者呼吸、氧饱和度，同时控制气腹压力在10～15KPa，一般可避免此并发症。一旦患者出现胸闷、气急、呼吸困难等症状，立即报告医生，给予胸腔闭式引流等处理。

④健康宣教：患者出院前，护理人员应针对患者的不同体征和治疗情况，采取一对一的健康宣教，加强患者对胆总管结石疾病的认识。

二、结果

100例胆总管结石患者在行ERCP疗法后，有97例患者一次性成功，2例患者行2次手术后成功，1例患者在行1次手术治疗后，转外科治疗。有5例患者术后出现并发症，具体的数据如下所示。100例患者在结束治疗后，统计了患者的肛门开始排气平均时间为（2.6±0.9）天，离床活动平均时间为（3.2±0.4）天，住院平均时间为（6.6±0.8）天。通过上述综合护理管理措施，本组患者均顺利地进行了ERCP治疗手术。所有患均未出现急性胰腺炎并发症，有3例患者出现急性胆管炎并发症，通过采取及时的护理措施，均已痊愈。

三、讨论

胆总管结石是临床上最常见的消化系统疾病之一，由于结石存留在患者的胆总管内无法排除，常常会引起胆总管的阻塞和梗阻，致使胆道出现感染、胰液引流不畅等一系列的不良症状。患者初期会出现腹部疼痛、饮食下降，与此同时，有些患者会伴有恶心、呕吐、腹泻、腹胀等不良症状；随着病情的不断发展，患者会并发感染性的梗阻可引起胆道感染甚至出现急性梗阻性化脓性胆管炎等[5]。所以，一旦发现胆总管有结石尤其合并有症状者，均应积极进行有效治疗。目前存在多种药物用于治疗胆总管结石，但是药物治疗效果有限，对于小的胆总管结石可以排出，大结石是无法排出的。目前，在临床实践中使用ERCP来治疗胆总管结石，治愈率较高。ERCP能比较准确提供肝内外胆管和胆囊结石的大小、数量、位置以及肝内外胆管扩张、狭窄等病理改变状况，基本无创、并发症较少。正确的术中配合和有效的临床护理是行ERCP疗法的关键。

本院为了促进ERCP疗法的良好效果，还提出了以下保障措施：首先，提高护理人员的服务意识以及业务水平来更好的服务于患者。其次，注重加强护患之间的沟通，时刻感受患者的病情以及心理变化，为患者提供贴心服务。另外，实行责任制整体化管理，将每位医护人员的责任分配到位，每个人都有具体的护理任务，并落实好责任负责人，除此之外，倡导细节服务，实行患者入院治疗的每个细节护理人员都能安排到位。

我院开展ERCP术及相关技术治疗胆总管结石已经7年余，是一项成熟的微创技术，最短的时间得到最佳的治疗，具有广阔的前景，但ERCP是项难度很高的操作，也具有一定的危险性，其成功率、并发症的发生率及病死率的高低与术者技术熟练程度、适应证及禁忌证的掌握及术后正确的治疗有关，还与护士的术前准备是否完善，术中配合是否密切及术后护理是否精心细致等有密切的关系。因此要减少并发症的发生，提高成功率，要特别注意术前、术中、术后的护理。

参考文献：

[1]黄亚彬.ENBD治疗ERCP后胆管感染及高淀粉酶血症疗效分析[J].医学综述，2012，23：4070-4072.

[2]施云星，曾晓虹，吕礁等.内镜下胆道塑料支架治疗难治性胆总管结石的疗效观察[J].中国内镜杂志，2012，18（7）：742-744.

[3]王行雁，徐智，王立新等.胆囊结石合并胆总管结石的外科微创治疗[J].中国微创外科杂志，2012，12（6）：515-517.

[4]刘永国.胆总管结石术后复发的相关因素分析[J].海南医学，2012，23（8）：57-58.

[5]黄娟秀.内镜治疗胆总管结石的临床分析[D].广西医科大学，2013.