PFN和PFNA治疗股骨转子间骨折疗效比较

PFN和PFNA治疗股骨转子间骨折疗效比较

仇海军1杨建军2刘恩奇3刘彦博4张东升5刘

仇海军1杨建军2（通讯作者）刘恩奇3刘彦博4张东升5刘海波6石利涛7

（1承德县中医院骨外科067400；2隆化县医院骨科068150)

(3承德县中医院医院骨科067400；4隆化县医院骨一科068150)

(5滦平县医院骨科068250；6滦平县中医院急诊科068250；7承德医学院附属医院骨二科067000）

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）13-0246-03

【摘要】目的比较采用股骨近端髓内钉（proximalfemoralnail，PFN）和股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗老年股骨转子间骨折的疗效。方法回顾分析2007年7月—2010年9月我院收治的股骨转子间骨折患者211例，其中采用PFN治疗107例，PFNA治疗104例。两组患者在年龄、性别、骨折类型、受伤机制等方面均无明显差异。比较两组的手术时间、术中出血量、负重时间、骨折愈合时间和术后髋关节功能状况。结果两组患者在负重时间、骨折愈合时间、髋关节功能评分上差异均无统计学意义（p>0.05），但PFNA组在手术时间、术中出血量少于PFN组，差异有统计学意义。结论PFNA治疗股骨转子间骨折，手术时间短，创伤小，术中失血量少，疗效确切。

【关键词】PFNPFNA股骨转子间骨折

股骨转子间骨折是一种常见的骨折，多发生于老年人，随着社会人口老龄化的加快，其发病率在逐年增高。随着骨折治疗的研究的不断深入，其治疗方法也在不断改进，随着手术治疗例数的增多，不同治疗方法的优缺点也在日趋显现。2007年7月—2010年9月，我们分别采用PFN治疗股骨转子间骨折107，PFNA治疗104例，现在就两种方法的手术情况及疗效等进行回顾性分析，以比较两种方法的优缺点。

1资料与方法

1.1一般资料本研究病例选自我院手术治疗并获随访的211例股骨转子间骨折患者，男101例，女110例；年龄47—92岁。骨折按AO分型。致伤原因：摔伤179例，交通伤21例，坠落伤11例。PFN组107例，男50例，女57例，年龄5l-92岁。PFNA组104例，男49例，女55例，年龄47一9l岁。所有手术均由专业创伤骨科医生完成。两组间在年龄、性别、受伤机制、骨折类型等方面均无明显差别（P>0．05，表1）。

1.2方法术前处理：患者入院后常规行患肢持续皮牵引，完善相关辅助检查，合并其它疾病的请相关科室会诊进一步治疗。术前30min给予抗生素预防感染。

手术治疗：采用腰-硬联合麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位，患侧臀下垫高，C-型臂透视下手法牵引闭合复位满意后或有限切开复位满意后，距大转子顶点1—2cm，向近侧做长约3～5cm的纵形切口，纵形分开外展肌纤维，用食指触及大转子，在其顶点偏外侧、前1／3与后2／3交界处用开口器开口，扩大进钉点，插入主钉，C型臂x线机透视显示髓内钉的长度及前倾角满意后，按照两种髓内钉的技术要求逐步进行操作，分别采用PFN或PFNA固定。

术后处理：术后常规应用抗生素3～5d，低分子肝素钠预防深静脉血栓形成，钙剂及骨化三醇治疗骨质疏松，有内科疾病者，同时加强内科治疗，疼痛缓解后，鼓励患者开始床上进行主动股四头肌舒缩锻炼，同时进行主动和被动屈髋屈膝功能锻炼，骨折端复位满意的患者于术后4-6周开始部分负重运动，复位欠佳的患者术后6-8周开始部分负重，逐步过渡到完全负重。

随访及统计学处理：术后1、2、3、6、9、12个月进行随访，随访内容包括：患髋正侧位x线片了解骨折愈合情况，内固定物有无松动、断裂、切出，并进行髋关节功能评分。采用Harris髋关节评分系统进行评分，采用SPSSl3．0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用x±s表示，采用配对t检验方差分析，（P<0.05）认为差异有统计学意义。

结果表１PFN组和PFNA组术前相关情况比较

表２PFN组和PFNA组术后相关数据比较

2结果

本组211例患者，随访时间12个月—30个月（平均21.4个月），将两组患者负重时间、骨折愈合时间、髋关节功能恢复情况进行比较，差异均无统计学意义（P>0.05）,将两组患者手术时间和出血量进行比较，PFNA组较PFN组手术时间短，出血量少，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

股骨转子间骨折为临床常见骨折，多见于老年人，随着社会老龄化和创伤的大量增加，其发生率呈上升趋势。为减少由卧床引起的并发症如：坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等，加快患者术后功能康复，降低病死率及致残率，早期牢固的内固定和功能锻炼已成为其公认的治疗原则[1-2]。因此，对于股骨转子间骨折，只要患者全身情况允许，均应行手术治疗[3]。

目前治疗股骨转子间骨折的内固定系统总体上可以分为髓外钉板系统和髓内钉系统两大类，由于髓外钉板系统存在手术剥离范围大、手术时间长及固定力臂长等生物力学上的缺陷，其应用范围正逐渐减少；相对而言，髓内固定系统由于螺钉位于髓腔内，靠近负重力线，力矩短，能有效传递负荷，稳定性更好，同时由于闭合复位，组织损伤小，出血少，不直接影响骨折端血供，有利于早期下地活动和功能恢复，因此越来越多的学者倾向选择髓内钉固定系统。

目前临床上常用的髓内固定系统有：Gamma钉、PFN、PFNA等。其中Gamma钉历史最久，临床应用已超过百万例，其并发症也不断为文献所报道，包括股骨颈螺钉的切出、钉尾附近应力集中导致股骨干骨折、髓腔较细者髓内钉不易插入、远端锁钉困难等[4-6]。PFN(ProximalFemoralNail)的突出优点在于股骨颈采用一枚拉力螺钉和一枚防旋螺钉设计，使骨折近端抗旋转、抗拉、抗压的能力大大增强，降低了拉力螺钉在股骨头内切出的可能性，同时由于远端锁孔与主钉末端的距离较远，髓内钉逐渐变细且有凹槽，可以避免远端应力过于集中，因而减少了股骨干应力骨折的发生率[7-8]。与Gamma钉相比，PFN采用股骨颈内置人两枚螺钉设计并没有减少股骨头颈部骨量的丢失，同时由于主防旋螺钉限制了拉力螺钉的滑动，因此可能出现防旋钉的退出和切割。为此，A0／ASIF推出了防旋股骨近端髓内钉(PFNA，ProximalFemoralNailAnti—rotation)，主要的改进是通过向股骨头内打入一枚螺旋形刀片，使之达到抗旋转及稳定支撑的双重作用，由于螺旋刀片宽大的表面积和逐渐增加的芯直径，可以确保在股骨头内最大程度的填压以及提供理想的锚合力，从而减少了骨质的丢失。在骨质疏松严重的患者中，当打入PFNA螺旋刀片时可以体会到渐紧的过程，生物力学实验证明，PFNA螺旋刀片抗旋转稳定性和两枚螺钉系统相似；远端的锁定孔为椭圆形，可以选择静力或动力锁定方式。

PFNA与PFN的区别在于将圆柱状的拉力螺钉和防旋钉改为螺旋形的刀片，通过直接向股骨头内打人该螺旋刀片，由于螺旋刀片宽大的表面积和逐渐增加的芯直径。对其周围的松质骨造成挤压，使本来较疏松的松质骨变得密集，从而增加内置物与股骨头之间的把持力，避免股骨头的旋转、内翻与后倾，进而避免螺旋刀片的切出[9]。

本研究通过对PFN、PFNA等两组患者的术中出血量和手术时间的比较，可以看出PFNA组的术中出血量和手术时间明显少于PFN组，其差别具有统计学意义，PFN组和PFNA组患者的优良率均90％左右，疗效满意，无明显差别，术后负重时间和骨折愈合时间相比无明显差别。因此，尽管PFN、PFNA髓内钉系统治疗股骨转子间骨折的临床疗效无明显差别，但考虑到PFNA具有创伤小、出血量少、操作简单、手术时间短等优点，认为PFNA是治疗股骨转子间骨折的理想方法。当然由于PFNA在临床上应用时间短，临床随访的病例较少，尚需较长期和大量病例的临床统计分析，才能得出更加确切的结论。

参考文献

[1]王亦璁．骨与关节损伤[M]．4版．北京：人民卫生出版社，2007．

[2]姜磊，禹宝庆，傅青格．闭合复位PFN治疗高龄股骨粗隆间骨折的体会[J]．中国骨与关节损伤杂志，2006，21(1)：59—62．

[3]KovalKJ．Intramedullarynailingofproximalfemurfractures．AmJOrthop，2007，36(4Suppl)：4-7．

[4]UtrillaAL，ReigJS，MunozFM．eta1．Trochantericgammanailandcompressionhipscrewfortrochanteriefractures：arandomized，prospective，comparativestudyin210elderlypatientswithanewdesignofthegammanail．JOrthopTrauma，2005．19：229—233．

[5]DocquierPL'MancheE，AutriqueJC，eta1．Complicationsassociatedwithgammanailing．Areviewof439cases．ActaOrthopBelg，2002，68：251—257．

[6]HesseB，GachterA．Complicationsfollowingthetreatmentoftrochantericfractureswiththegammanail．ArchOrthopTraumaSurg，2004，124：692—698．

[7]McConnellA，ZderoR，SyedK，eta1．Thebiomechanicsofipsilateralintertrochantericandfemoralshaftfractures：acomparisonof5fracturefixationtechniques[J]．JOrthopTrauma，2008，22(8)：517—524．

[8]MinWK，KimSY，KimTK，eta1．Proximalfemoralnailforthetreatmentofreverse

obliquityintertrochantedcfracturescomparedwithgammanail[J]．JTrauma，2007，63(5)：1054—1060．

[9]SommersMB，RothC，HallH，eta1．Alaboratcrymodeltoevaluatecutoutresistanceofimplantsforpertrochantericfracturefixation．JOrthopTrauma。2004，18：361—368．