成人心脏移植的护理

成人心脏移植的护理

王利红

王利红(黑龙江省宝清县八五三农场职工医院155630)

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2010）20-0284-02

【摘要】目的探讨心脏移植患者的手术后的护理措施。方法配合临床手术，提高心脏移植的手术成功率和早期存活率本文通过对4例心脏移植术患者的术后精心护理和监测，结论心脏移植是治疗终末期心脏病最有效的治疗方法，而术后监测和护理是提高移植成功率的极其重要的环节。

【关键词】心脏移植护理

心脏疾病晚期及各种治疗无效的患者。采用供体心脏进行原位移植是临床可行的治疗方法之一。移植方法分为标准法、双腔静脉法、全心脏原位移植法三种。标准法与双腔静脉法的左房手术视野的显露好，移植操作方便、缝合牢靠，吻合口漏血机会少，手术时间短；而全心原位移植法缺少上述的优点。无论选择哪种方法，确保供、受体心脏各吻合口对位正确，缩短手术时间，避免吻合口漏血是手术成功的关键。

(一)术前准备

包括病人的思想准备和医护人员专业培训及调整各种药物：

1．改善营养是提高心功能的重要手段。进高蛋白、低脂肪富含维生素且容易消化的饮食；小剂量口服泼尼松5～10mg/次，3次／d，以促进消化吸收功能；进食不佳的可静脉给高营养；术前间断少量输入新鲜血浆及白蛋白，最好将血浆蛋白提高到60g/L以上，使肢体渗透压升高以利间质水肿吸收，同时加强利尿；强调补充维生素K1，使凝血酶原时间维持在正常水平。

2．使用强心、利尿、血管扩张药。

3．纠正酸碱、电解质紊乱，预防心律紊乱。应用GIK，同时注意补镁。

4．改善肺功能每日吸氧3次，每次30分钟；术前1周用地塞米松+抗生素＋透明脂酸醉溶液行超声雾化吸入；呼吸训练，如深呼吸、腹式呼吸、咳嗽训练等。

5．肝功能的准备应用辅助肝功的药物GDC液＋大量维生素C+地塞米松＋能量合剂，以增加糖原的储备及合成；间断补充血浆及白蛋白，将血清总蛋白提高至60g/L以上，白蛋白达35g/L以上；肌肉注射维生素B1和维生素K1，必要时术前1～2日静脉注射维生素K1以促进凝血酶原的合成，使其达到正常水平，以免术后出血等。

6．术前镇静和肠道准备。

7．完善术前检查项目包括全血常规、凝血酶原时间及活动度、纤维蛋白原、生化全套、免疫学的相关检查(ABO血型测定、淋巴毒交叉试验、HLA血清学定型(微量补体依接淋巴毒试验)、混合淋巴细胞法(MLC)，淋巴细胞介导的细胞毒试验和ADCC实验)。血清病毒学检查(乙肝五项、巨细胞病毒(CMV)，疱疹病毒、EP-STEIN-BARR病毒)、细菌学检查(鼻咽部、尿、痰细菌培养及药敏试验；PPD流行性腮腺炎皮肤试验；粪便常规及潜血试验(3次)，女病人阴道细胞学检查)、其他检查(X线胸片、肺功能、动脉血气、彩色多普勒超声心动图、全导心电图、心脏核素检查)。

8．药物准备除准备心外科常用药物外，准备免疫抑制剂，如环孢素A(CSA)、甲基泼尼松龙、泼尼松、硫唑嘌呤、FK506，OKT3。

(二)移植术后心脏排斥反应的监护

1．超急性排斥反应多发生于术终早期立即出现供心复跳困难，各种药物、辅助循环均不能奏效，最终造成心肌急性广泛性缺血和坏死。

2．急性排斥反应多发于术后1～20周，以2～10周发生率最高。应掌握好免疫抑制剂的应用和监护，若不及时发现纠治，也可引起严重的心肌损害和广泛坏死。

3．慢性排斥反应多发生在心脏移植1年之后。此期间可能供体心脏加速发生冠状动脉增殖性病变。冠状动脉高度狭窄和闭塞而导致心脏缺血和梗死，最终病人可因心肌梗死或心力衰竭而死亡。在此期应尽量减少环孢素A和皮质类固醇的用量，尽早应用祛脂药和抗血小板聚集药，以预防冠状动脉增殖性病变。

(三)心脏排斥反应的临床表现及护理要点

注意观察症状：逐渐康复的病人又重新出现乏力、周身不适、食欲不振、活动后心悸、气短，特别是术后1个月内，如病情趋于平稳时，突然出现上述症状，应高度怀疑急性排斥反应。病人心脏扩大、心率增快、心音低弱或有奔马律，如伴有心律失常、血压降低及心功能不全的征象也应高度警惕急性排斥反应。定期进行各项检查。包括心电图、超声心动图、放射性核素扫描、血液及免疫学监测。

心内膜心肌活检仍是监测心脏排斥反应最可靠的金指标，但检查后应密切观察是否发生并发症：心律失常、心室壁穿孔、栓塞、穿刺部位出血、感染。

(四)术后早期移植心脏功能衰竭的监护

心脏移植后，心功能改善，但由于机体大量潴留体液回流，可加重右心负担，UP若持续升高，提示移植心脏有衰竭的危险。术前长时间的慢性心力衰竭诱发的肺动脉高压，也使术后容易发生右心衰竭。术前肺动脉高压是心脏移植术后早期心力衰竭的致命因素。

(五)心脏移植术后感染的预防与护理

极力最大限度减少感染的危险。移植术后机体的免疫力、抵抗力下降，易发生感染。故整个护理过程中防治感染始终都是非常重要的。护理中采用严格的保护性隔离措施，规定强调洗手、更衣、换鞋、戴帽、口罩及限制入室人员数量，病室内勿摆花卉及植物。移植术后对感染进行动态监测，包括定时准确的体温测定及记录；观察身体所有穿刺置管部位的皮肤；每日观察口腔有无真菌感染征象；每日监听肺部呼吸音，观察呼吸道分泌物及拍照床旁X线胸片；每日监测血象、留取痰、尿及口腔、伤口表面分泌物的标本进行细菌培养。整个护理运做过程中严格无菌操作，及时更换有创部位的敷料，观察应用抗生素的效果。

(六)移植术后的心律失常及监护

移植术后心律失常受多种因素的影响，有些也是心外科常规手术所共有的因素，有些因素是心脏移植所特有的，如心脏排斥反应；加速性冠状动脉增殖性疾病；去神经的心脏对儿茶酚胺、腺苷、乙酰胆碱的敏感性增加等，这些因素也是产生心律失常的原因之一。心脏移植后常见的心律失常并发症，其中房性、室性早搏发生率约为60％，但不影响血流动力学和预后，而窦房结功能异常、结性心律、室性心动过速等会影响病人的预后，增加病人的死亡率。术后早期结性心律失常主要因手术损伤窦房结或损伤窦房结的血运。窦房结心律失常，在双腔法心脏移植术后(对比标准法心脏移植)明显减少。术后持续房扑、房颤多与排斥反应有关，提示临床应进行心肌活检或实验性的激素冲击治疗。复杂的室性心律失常或房室分离，与急性排斥反应或冠状血管增殖性病变有关，如心肌活检已排除排斥反应，还应行冠状动脉造影进一步确定有无冠状血管病变。严重的结性心律失常，无论是窦房结功能异常还是高位房室阻滞，均需安装永久性起搏器，以改善心排血量，提高病人的生活质量。

(七)心脏移植远期的监护观察

植入的供心冠状血管广泛性病变与术后早期心肌缺血性损害、术后免疫抑制剂应用、高血压、高血脂、糖尿病等有关。所以术后合理应用免疫抑制剂，有效控制高血压、高血脂、高血搪可有利于预防移植心脏远期冠状血管广泛性病变的发生。

参考文献

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