胃-食管反流病临床诊断

胃-食管反流病临床诊断

朱遵成

朱遵成（河南省宝丰县杨庄镇卫生院467400）

【中图分类号】R574【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）23-0154-02

【关键词】胃-食管反流病临床诊断

胃-食管反流病(gastro-esophagealrefluxdisease，GERD)是指酸性的或酸性和碱性的胃内容物非生理性逆流至食管等处，造成食管以及食管外组织化学性炎症性改变，并引起烧心、反酸、胸痛等症状的疾病。近年，GERD又被分为糜烂性和非糜烂性2类，糜烂性GERD是指患者食管黏膜有组织病理学损伤改变者，即反流性食管炎(refluxesophagitis，RE)；非糜烂性GERD则指内镜下不能发现食管黏膜破损，但相关检查证实存在病理性胃-食管反流者，又称为非糜烂性反流病(non-erosiverefluxdisease，NERD)。

典型的症状和病史对于初步诊断具有提示作用，但为明确诊断、了解病因和病变程度，以及对症状不典型者，则需要做进一步检查。对于GERD而言，迄今尚无可供确诊的特异性实验室指标，而需依赖内镜检查、影像学检查、动力学检查等较为特殊的检测手段。

(一)临床表现

GERD的临床表现包括食管和食管外的一系列症状。长期以来，烧心、反酸和胸痛是GERD典型症状的概念被过分强调，致使其他消化道症状及食管外症状在一定程度上被忽略。

1.典型的消化道症状

烧心、反酸和胸痛是GERD的三大典型症状，表现为胸骨后烧灼感或不适、疼痛、胃内酸性液体或食糜和气体反流入口腔。症状在平卧、弯腰时易发生，而在服用碱性药物或站立位时得以缓解。这是由于反流物迅速通过炎症黏膜的细胞间紧密连接，进入细胞间裂隙，刺激感觉感受器而产生症状，反流物尚能刺激食管发生痉挛性收缩而产生疼痛感。

2.非典型的消化道症状

GERD患者亦可出现恶心、上腹不适和嗳气等消化道症状。少数患者亦可有吞咽困难，早期为食管痉挛所致，而晚期则系食管纤维性狭窄引起。

3.食管外症状

(1)咽喉部病变的表现与GERD相关的咽喉部症状主要有咽喉部异物感、间歇性声音嘶哑、持久咽痛及吞咽困难等咽喉部、声带等处炎症性表现。由于选择的标准不同，文献所报道的发生率为4％～64.7％不等。Cherry和Margulies早在1968年就提出胃酸反流入喉部可引起表现为嗓音异常的酸接触性溃疡。多年来相关的研究亦发现，有咽喉部症状的GERD患者的近端食管酸暴露较无咽喉部症状者为甚，特别是夜间反流，在给予此类患者H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂后咽喉部症状可缓解或消失。

(2)呼吸道病变的表现最近，对GERD患者与某些呼吸道症状和病变做了大量的观察研究，长期咳嗽、哮喘、反复发生的肺炎、肺纤维化以及婴幼儿窒息被认为可能与GERD有关，甚至有相当一部分GERD患者有呼吸道症状而并无食管症状。

(二)相关特殊检查

1.证实有反流存在的检查

(1)X射线钡餐检查食管钡剂双重对比造影是一项方便可行、易耐受的诊断方法，通常可以了解食管黏膜影像和食管的运动情况、有无膈疝、钡剂通过与被清除的情况，以及按压腹部所导致的反流情况。在GERD患者可见食管下段黏膜粗糙，但食管壁柔软，钡剂通过顺利，偶有食管内少许钡液滞留，按压腹部可见钡剂反流至食管内。

(2)食管腔内测压目前较好的测压设备是套袖式多通道动力传感器。测定食管各部位的压力及吞咽时压力的变化，可以了解食管各部静态张力和动态收缩、传送功能，以及食管上、下端括约肌的功能，对了解GERD患者食管动力状况是较有用的方法。食管下端括约肌(loweresophagealsphincter，LES)静息压低下、食管体部无动力或运动不协调及食管上端括约肌(upperesophagealsphincter，UES)功能紊乱都有可能造成反流。

(3)放射性核素扫描在患者摄入放射性核素(如99mTc)标记的食物后，以γ照相机对胃和食管区域进行扫描，可以观察食管的运动、食物的分布。这是一种非侵入性的检查方法，不仅可以了解食管的运动、食物通过的时间，还可以对反流物进行定量。若患者有胃酸吸入到呼吸道，则予以肺部扫描时可以发现肺部有核素污染。但核素扫描只是短时监测，其敏感性和特异性均不如食管pH监测。

(4)食管腔内24hpH监测24h食管pH监测是确定GERD非常有价值的方法，其原理是将对氢离子敏感的pH电极置入食管下端腔内，使离子的变化转化为电流的变化，并将信息储存在便携式微电脑内，最后由计算机进行分析。该检查不仅可了解酸反流的总时间、次数、持续时间，尚可反映反流与体位、进餐和出现症状的关系。在研究反流性咽喉部疾病时，可采用多电极的pH导管，分别研究食管远端和近端、咽喉部的酸化情况，以及反流发作与喉部酸化间的关系。长期以来采用的导管式操作，具有少数患者耐受性较差、传感器定位不准的缺点，最近推出的无导管BravopH系统采用吸附式pH传感器，克服了此缺点，但价格昂贵。

24h食管pH监测曾被认为是诊断GERD的“金标准”，但随着近年研究的深入增加了对其局限性的认识。有报道指出，pH监测在RE患者的敏感性为77％，特异性为85％，在NERD患者则敏感性更低，这可能与食管黏膜的敏感性、酸以外的其他反流物等有关。

(5)食管腔内24h胆汁监测在部分患者，反复24h食管pH监测并无阳性发现，提示可能存在碱反流。近年国内的一项研究发现，在RE患者，62.4％同时存在着酸和胆汁反流，单纯的酸反流仅占30.6％。由此可见，同步动态监测食管pH值和胆汁变化对GERD的诊断具有重要意义。

胆红素是胆汁所特有的成分，便携式Bilitec2000胆汁监测仪采用动态分光光度计，在450nm波长的光照条件下测定胆红素的吸收值，若吸收值>0.14，则认为有胆汁的存在。

2.证实有炎症存在的检查

(1)内镜检查主要用于了解食管黏膜的病损情况，在RE患者尚可对炎症严重程度进行分级，并可排除器质性疾病。然而部分GERD患者并无内镜下食管炎的表现。

在胃-食管胆汁反流患者可见胆染液的反流，但由于行胃镜检查的患者多有恶心、逆流表现，故此只能作为辅助诊断的检查。

目前使用的RE内镜分级为1995年洛杉矶标准

(2)酸滴注试验(Bernstein试验)患者空腹状态下，在食管下端滴注0.1mol／L稀盐酸时能复制出平时的症状，说明该处存在由酸性反流物所致的炎症。但其对了解食管运动、狭窄、上皮病损状态等均无帮助，这使其应用价值受到很大限制。

(3)诊断性治疗试验对根据临床表现疑为GERD者，若无条件进行必要的检查以明确诊断时，可给予质子泵抑制剂(如奥美拉唑20mg，每日2次)进行经验性治疗，一般在2周内症状缓解，则支持GERD的诊断。该方法具有较高的实用性，与内镜发现RE或pH监测相比，其敏感性为71％～83％。

(4)咽喉部检查对那些具有食管外症状的患者行喉镜检查可发现咽后壁充血、黏膜红斑、声带结节、声带水肿和息肉、接触性溃疡和肉芽肿，甚至喉部狭窄等病变。

(5)胸部X射线检查和肺功能检查可用以明确有无吸入性肺部炎症和纤维化。

以上各种检查方法对于GERD具有不同的诊断意义。

参考文献

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