经皮椎体成形术治疗骨质疏松性腰椎压缩骨折

经皮椎体成形术治疗骨质疏松性腰椎压缩骨折

林龙宝周兵韦阁覃刚

林龙宝周兵韦阁覃刚(广西柳州医学高等专科学校第一附医院545002）

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）22-0027-02

骨质疏松性椎体压缩骨折是骨质疏松症最常见的并发症，可引起严重的腰背部疼痛和脊柱不稳，降低患者的生活质量。近年兴起的经皮椎体成形术(percutarteOllSvertebroplasty，PVP)是治疗此类骨折较为理想的方法，既往已多有报道。2008年4月至2010年6月采用PVP技术治疗骨质疏松性腰椎骨折45例，效果满意，报道如下:

1资料与方法

1.1一般资料本组45例，女33例，男12例。年龄60-85岁，平均75岁。L28例，L314例，L417例，L56例，其中多发椎体骨折20例(相邻8例，非相邻7例，相邻与非相邻共存5例)。有外伤史(摔倒及撞伤)19例，无外伤史病理性骨折26例。本组病例均有明显的腰背痛和活动受限无明显神经根受压症状。所有病例均行X线、CT及MRI检查，检查显示为脊柱骨质疏松伴椎体压缩性骨折，无骨块突入椎管内。采用VAS评分系统评价疗效。

1.2手术方法21例患者均采用局部浸润麻醉，其中3例高龄患者伴有心脏疾患则采用侧卧位穿刺，其他病例采用俯卧位穿刺。在C臂X光机监控下操作，经椎弓根外穿刺进入伤椎，调整C臂x光机，使x线与椎体终板方向平衡，终板呈一线影，正位示两侧椎弓根形状对称且棘突等距。常规消毒铺巾，穿刺针针尖位于椎弓根影外上方，左侧采用10点钟，右侧采用2点钟位置进入，在c臂x光机透视下，向椎弓根内下缘方向穿刺。侧位显示针尖位于椎体后缘，正位针尖位于椎弓根影的内侧缘，表明进针的方向正确。继续穿刺进入椎体前1／3处，抽出针芯，在透视下将调配好的含钡骨水泥(PNNA)在骨水泥拉丝期用压力注射器缓慢注入。腰椎最大注入量约6ml，最小注入量约3ml。待骨水泥凝固后取出穿刺针，然后进行脊柱正侧位x线片复查。

1.3疗效判定标准疼痛程度用视觉模拟评分法(visualania

loguescale，VAS)评估，以0分(无痛)～10分(最痛)评定[1]。

2结果

45例患者手术时间65～110min，平均100min，出血微量，无术中患者死亡。有2例椎间隙渗漏，1例渗入椎管内，术后观察无特殊不适及神经症状。21例患者术后4-15d出院，平均6.2d．离床时间为12-24h。随访1-24个月，18例疼痛缓解完全，3例部分缓解，有效率100％。未见疼痛复发和迟发性神经功能损害表现。PVP手术治疗治疗前VAS评分平均9.0分，治疗后平均2.6分。

3讨论

3.1骨质疏松症(osteoporosis，OP)已成为影响老年人健康的主要疾病之一，而椎体压缩骨折(veaebralcompl'essionfractures，VCF)是骨质疏松症最常见的并发症。在美国，每年约有70万骨质疏松患者因椎体骨折引起顽固性疼痛[2]。我国老年人口中有400万人因骨质疏松发生压缩性骨折，亦有70万人因骨折疼痛需要治疗[3]。如压缩不超过椎体高度50％，无神经症状，主要以保守治疗为主，包括：卧床休息、药物镇痛、支具外固定、抗骨质疏松药物等，但疗效均不理想，且易引起肺炎、泌尿系感染等多种并发症，而尽快恢复椎体的强度(strength)和刚度(stiffness)，则是VCF治疗的最终目的之一，而传统外科手术则具有较大创伤性或存在手术禁忌。1984年法国Deramond首先应用经皮穿刺椎体内注射聚甲基丙烯酸甲(polymethylmethacrylate，PMMA)成功地治疗了1例长期疼痛的第2颈椎椎体血管瘤患者，并称之为经皮椎体成形术(percutaneousvertebroplasty，PVP)[4]，PVP是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的

有效方法[5]。在欧美地区已成为治疗该病的一线方法。其治疗骨质疏松所致椎体塌陷的有效率可达90％以上［6.7］。研究认为闭骨质疏松性椎体压缩骨折产生疼痛原因是由于椎体发生骨折后，造成脊柱力线发生改变，导致骨折块微动刺激骨膜或神经根所致．因此强化骨折椎体，防止骨折块微动，可以缓解疼痛．在目前的临床报道中，对于骨质疏松性椎体压缩骨折患者，可使疼痛的缓解率达到95％以上[8-11]，这也说明骨折块的微动是造成骨质疏松性椎体压缩骨折产生疼痛的重要原因。

3.2经皮椎体成形术具有操作方式简单、微创、疗效快且确切及安全性高等优点，被广泛应用于临床。PVP治疗骨质疏松压缩骨折机制：(1)恢复椎体强度，减轻塌陷椎体的压力；(2)加固和稳定了椎体内部的骨折碎片；(3)骨水泥承担了相当部分的轴向应力，减少了对椎体内的神经的刺激；(4)骨水泥的热效应致椎体内部与其周围神经组织

变性甚至坏死，使神经对疼痛的敏感性降低或者消失。经皮椎体成形术有2种穿刺途径，即单侧和双侧入路。2种注射方式对于椎体的强化效果尚存争议。为了达到骨黏合剂的均匀分布，目前临床上多选择双侧人路，但增加并发症发生的几率。经单侧入路可减少手术时间、患者及术者受辐射时间．减少于术创伤，因此我们采用单侧入路，本组45例椎体穿刺到位率100％。我们的体会是，术前行病椎CT扫描，在CT扫描片上仔细测量椎弓根的e角及f角，理论上讲，穿刺时按照测定的e角及f角进针即能顺利穿过椎弓根到达椎体的理想位置，实际穿刺时按照这2个角度迸针往往与术前估算的有偏差，因而在术中在C臂机监控中调整进针角度，即能使椎体穿刺到位，有研究认为对进针点及

进针角度进行多次调整，在增加手术时间的同时也增加了对患者的射线暴露[12]。但我们发现，术前只要准备充分，术中C臂机定位准确，手术操作熟练，并不增加手术时间及射线暴露时间。本组45例平均手术时间40min,与国内文献报道大致相同。

3.3正确掌握骨水泥的注入时机是本手术成功的关键，太稀会引起骨水泥渗漏，太稠则会导致注入困难或无法注入。我们的体会是将骨水泥调好后，达抽丝期，迅速将注射器插入通道内，透视下注射器前端直达椎体前、中1／3交界处，先缓慢推注少许骨水泥，侧位像上观察骨水泥的弥散情况，然后将注射器退后少许，继续在侧位透视监视下持续缓慢注入骨水泥，一旦发现骨水泥渗漏或推注阻力特别大，应立即停止推注。停止注射后，不要立即拔除注射器，应保持在原位，静待骨水泥凝固，同时经常转动注射器，以期骨水泥在注射器口端与椎体内交界处断裂，防止在拔除注射器时产生“拖尾”现象，约5-8min后即可缓慢将注射器拔出。国内多数学者认为4-6ml是骨水泥注入量，而我们认为，骨水泥注入量的多少，应视术中注入骨水泥时压力而定，不宜过分追求一定要达到4-6ml的标准，有研究表明[13]：骨水泥注入量的多少和术后疼痛缓解不相关。骨水泥的注入量随不同的骨折缺陷空间、骨质疏松程度而不同，如注入过多，会增加渗漏的可能性及骨黏合剂的毒性反应。

总之，经皮椎体成形术可使老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者止痛，并且早期离床活动，避免了老年人因长期卧床而引起的一系列并发症，大大提高了患者的生活质量。因此，这项微创性介入治疗新技术在临床上有着广阔的应用前景。笔者认为，手术医生应具有丰富的椎弓根穿刺经验、熟练的骨水泥注射技术，并且要有良好的影像设备，这是PVP手术成功的关键。

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