支气管热成形术治疗1例气道复杂性难治性哮喘的护理体会

支气管热成形术治疗1例气道复杂性难治性哮喘的护理体会

陈蜜柔黄哲思

（解放军第一一七医院呼吸内科浙江杭州310000）

【摘要】目的：总结1例气道复杂性难治性哮喘患者支气管热成形术治疗前后的护理体会。方法：回顾2017年3月18日—5月24日1名气道复杂的难治性哮喘患者，药物治疗欠佳，经主管医生评估，入选热成形术标准。后完成术前准备，通过积极落实各项护理措施，术前、术后护理，出院及随访指导。结果：经过精准治疗和护理，患者病情好转出院。出院后随访三个月，病情控制良好。

【关键词】支气管热成形；气道复杂性；难治性哮喘；护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2018）18-0216-03

哮喘的发病率为1%～18%，全球约有3亿患者，中国约有1千万以上的哮喘患者，难治性哮喘约占哮喘人群的5%～10%[1-2]，针对该类患者，支气管热成形术(Bronchialthermoplasty，BT)是新近出现的一项非药物治疗方法[3]，它通过在呼吸道壁控制应用温热热能以减少呼吸道平滑肌的数量，能减轻支气管收缩、减少哮喘发作频率和严重程度，是难治性哮喘新的治疗选择。2017年3月，我院收治1例复杂气道的难治性哮喘患者，其气道复杂性体现在（1）患者老年患者，支气管哮喘药物控制效果欠佳，胸闷喘息症状反复发作，气道结构改变，合并有不完全可逆的气流受限；（2）患者既往多次重症哮喘发作，曾行气管插管、气管切开等抢救，致使气道扭曲变形。经过精准治疗及细心护理，患者成功出院。现将护理体会总结如下。

1.病例简介

患者男性，56岁，主诉“反复胸闷气急50余年，加重2小时”。患者50余年前无明显诱因下出现反复发作性胸闷气急，每次持续时间长短不等，明确诊断为“支气管哮喘”。5年前患者因“致死性哮喘”发作，行气管插管、气管切开等有创抢救，虽经治疗后拔管脱机，气管切口成功封堵愈合，但患者气道瘢痕狭窄，气道扭曲，自主排痰费力。出院后患者长期口服糖皮质激素等药物治疗，但胸闷喘息症状仍有反复发作。3年前经肺功能测定确诊为（1）难治性哮喘，激素依耐型，（2）慢性阻塞性肺病。予以布地奈德福莫特罗、噻托溴铵、甲泼尼龙片、孟鲁司特钠片等对症支持治疗，喘息症状控制欠佳。此次患者因受凉后再次出现胸闷、喘息不是，伴剧烈咳嗽、咳痰，痰液不易咳出。经主管医师评估后，在感染控制后予行支气管热成形术治疗。患者术前肺功能提示：用气肺活量（FVC）:3.59升，占预期值：90%。第一秒用呼气量（FEV1）:1.62升，占预期值：51%。一秒率（FEV1/FVC）:45.2%。呼气中期流速（FEF25-75）:1.36升/秒。最大呼气流速（PEF）：1.78升/秒。75%呼吸肺活量（75）：1.63升/秒。50%呼吸肺活量的流速（50）：1.39升/秒。25%肺活量的流速（25）：0.77升/秒。一氧化碳弥撒量占预期(DLCO):88%。吸入沙丁胺醇4喷，FEV1变异率＞15%,绝对量350ml。为其特征性中重度阻塞性通气功能障碍，弥散功能正常，支气管舒张试验阳性。完善术前准备，患者于3月18日行第一次右下叶支气管热成形术，术程顺利，术后安返病房。当天晚夜间患者出现两次胸闷、气急、排痰困难伴心率增快，波动于120～130次/分，SPO288%～90%，呼吸30～35次/分，体温37.7℃。遵医嘱加用雾化吸入，轻拍背后咳出中等量暗血性痰液，气急症状缓解不明显，后予以无创呼吸机辅助通气治疗。3天后患者病情稳定，生命体征平稳，动脉血气分析正常，停用无创呼吸机辅助通气，改为鼻导管吸氧2L／min，3月25日患者顺利出院。此后患者分别于4月15日、5月10日入院行第二次左下叶支气管热成形术及第三次两上叶支气管热成形术，术程均顺利，术后常规予以雾化吸入、间断无创呼吸机辅助通气、翻身拍背促进痰液咳出等，未出现明显胸闷、气促等不适，顺利出院并定期随访。出院后患者逐步减少甲泼尼龙片使用剂量，并规律使用布地奈德福莫特罗、噻托溴铵、孟鲁司特钠片，未再出现胸闷喘息症状，复查肺功能较前明显改善。

2.护理措施

2.1术前护理

2.1.1观察生命体征变化使用心电监护仪，定时观察患者体温、心率、呼吸、血压，血氧饱和度。患者体温波动36.5～37.2℃，脉搏波动71～90次/分，血压波动124～145/63～85mmHg。班内听诊患者呼吸音，及时准确记录。了解并记录动脉血气分析，肺功能情况。

2.1.2遵医嘱雾化吸入3/日。该患者雾化时间（9-15-21）。药物：盐酸氨溴索注射液15mg+吸入用布地奈德混悬液2mg+吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml。指导有效雾化吸入方法，告知雾化吸入作用及注意事项。雾化后予翻身拍背，指导有效咳嗽咳痰，保持口腔清洁。如出现胸闷气急，咳痰困难，及时报告医生护士。床边吸痰用物处备用状态。

2.1.3气管护理患者曾有气管切开术，治疗出院后长期药物治疗，胸闷气急症状反复发作，气道结构复杂变异,所以我们高度重视气道护理。

2.1.3.1室内保持合适的温度（18℃～20℃）和湿度（50%～60%）。禁止家属在病房吸烟，室内不要放置鲜花等有刺激性气味的物品，病房定时通风换气，减少或避免空气中有害刺激因子。室内做到整洁、干净、舒适、安静。

2.1.3.2遵医嘱予鼻导管吸氧、抗炎处理，抗生素按要求定时静滴，每天保证进饮2000～2500ml的温开水。随时关注患者痰的色、泽、量，尽量避免术前发热、感染等情况出现，发现异常及时汇报医生。

2.1.4加强有效的心理护理。由责任护士及主治医生一起参与心理护理，帮助患者减轻心理负担，缓解恐惧、主动配合顺利完成手术。因支气管热成形术分3次手术进行，我们由责任护士协同内镜巡回护士，给患者及家属通过视频播放方式观看手术室环境，并由专职支气管镜护士及手术医生组成的支气管热成形术团队做详细的沟通，为其及家属介绍支气管热成形术治疗的手术细节及潜在风险，并一起观看手术整个过程的视频，发放教育书面资料，使患者建立良好的社会支持系统，增加对手术的信心，使患者主动配合接受支气管热成形术治疗。

2.1.5术前预防性用药。预防性用药：在手术前3天、手术后第一天预防性口服醋酸泼尼松片（或等效剂量糖皮质激素）剂量为50mg/g,1次/d,共5天；术前30min给予抑制腺体分泌物阿托品；手术当日开始给予抗感染治疗，共3d[5]。责任护士负责发药并送药到口。预防性用药目的是进一步减轻术前气道炎症反应。治疗当天指导患者禁食禁饮6小时，科室静脉学组组长建立右颈内深静脉通路，方便术中用药及抢救用药。

2.2术后护理

2.2.1科室各质控组长一起指导护理术后患者转呼吸重症监护病房，特级护理，24小时护士看护，心电监护，准确记录患者生命体征变化，随时关注患者不适主诉。责任组长对该患者病情进行评估，制定护理计划，在患者病情观察方面给责任护士进行有效指导及跟踪。及时发现患者存在并发症的前兆，使患者得到最优质的护理，给患者提供一个舒适、安全的治疗环境。

2.2.2并发症的观察与护理支气管热成形术的并发症主要有喘息、呼吸困难、咳嗽、咳痰、呼吸道感染、胸部不适、咳血、发热、头痛、焦虑、鼻黏膜充血、急性鼻窦炎、咽痛等，多发生术后1周内，程度多较轻，经标准治疗后平均1周缓解[6]。但绝大部分并发症发生术后24h内[7]。因此24～48h须密切观察患者病情变化，持续监测至1周。该患者3月18日晚夜间出现两次胸闷、气急、排痰困难伴心率增快波动120～130次/分，SPO288%～90%，呼吸30～35次/分，体温37.7℃。遵医嘱加用雾化吸入，轻拍背后咳出中等量暗血性痰液，气急症状不能缓解予无创呼吸机应用，及补液处理。设置模式为自主触发／时间通气模式(spontaneous／timed，S／T)模式，参数设置为吸气压力12cmH20，呼气压力4cmH20，给氧浓度50％，潮气量为300～400ml，约1个小时后心率降至90次/分，SPO2升至95%，自诉呼吸困难有所缓解。次日病情平稳，给予间断无创呼吸机辅助通气。3天后患者病情稳定，动脉血气分析正常，停用无创呼吸机辅助通气，予鼻导管低流量吸氧。

2.2.3饮食护理术后禁食2h,进食前可先饮少量水，饮水后患者没有出现不适及呛咳症状，后可进清淡的流质如温的米汤，术后次日慢慢的从半流质过渡至普食，避免硬、冷、油炸、海鲜及易至敏食物。可选择含水量多的高蛋白、高热量、易消化的食物，多食新鲜蔬菜、水果，多饮水。

3.出院健康指导

3.1注意卫生，增强体抗力

避免去人多的公共场所，细菌多，注意手卫生，避免交叉感染。饮食注意清淡，多进富含磷、钙等食物，加强营养，增强免疫力。

3.2注意休息，预防感冒

支气管热成形术治疗共分三次，每次间隔3周，告知患者在家要注意休息，注意天气变化，适量运动，及时添加、减衣服，预防感冒。

3.3用药指导

坚持定时定量服药。加强指导患者及家属糖皮质激素药物的吸入技术，并提高患者吸入治疗的依从性及观察药物副作用能力。指导家庭型的氧气机及雾化机使用方法及注意事项。

3.4嘱患者及家属进行定期复诊和复查。责任护士向患者及家属介绍留取电话号码及关注呼吸微信公众号的意义，为出院随访做预备。

4.随访

4.1建立护理病案

支气管热成形术是新近出现的非药物治疗方法，但它围手术期护理的记载甚少，护理方面没有多的相关文献查询，对此类患者建立护理病案，可为后期专科护理研究提供重要资料和信息[8]。

4.2根据该患者所需，医护自编自导录制以下视频并发至呼吸科公众号内：

（1）雾化吸入方法。

（2）肺部击方法及有效咳嗽咳痰方法。

（3）糖皮质激素药吸入方法。

（4）健康饮食的正确选择。

（5）模拟出现不适症状的应对方法。

（6）家庭式吸氧机使用方法。

（7）家庭式无创呼吸机的使用方法。

5.结语

支气管热成形术是通过在呼吸道壁控制应用温热热能以减少呼吸道平滑肌的数量，能减轻支气管收缩、减少哮喘发作频率和严重程度，是难治性哮喘新的治疗选择。本例患者作为我们呼吸科第一例行支气管热成形术的患者，我们从病房、内镜、危重三个护理团队，一起分阶段精心护理。患者从术前准备、术后护理及出院健康指导、随访各环节得到优质护理，病情得到明显控制，生活质量得到明显改善，治疗中护理发挥十分重要作用。

【参考文献】

[1]王长征．改善支气管哮喘控制现状，需要重视患者的长期管理[J/CD].中华肺部疾病杂志:电子版，2013，6(4):296-298．

[2]李喆，莫琳芳，任成山．支气管哮喘药物治疗现状及进展[J/CD].中华肺部疾病杂志:电子版，2014，7(5):571-573．

[3]WechslerME，LavioletteM，ＲubinAS，etal．Bronchialthermoplasty:Long-termsafetyandeffectivenessinpatientswithseverepersistentasthma[J].JAllergyClinImmunol，2013，132(6):1295-1302.

[4]王霞，王萍，杨永静，等.西南地区首例支气管热成形术治疗难治性哮喘的围手术期护理[J/CD].中华肺部疾病杂志：电子版，2015,8（6）：800-801.

[5]杨震，朱强，田庆，等.支气管热成形术治疗重度哮喘1例[J].解放军医学院学报，2014,35（12）.

[6]TorrgoASoLaI,MunozAM,etal.Bronchialthermoplastyformoderateorseverepersistentasthmainadults[J].CochraneDatabaseSystRev,2014,3:CD009910.

[7]ThomsonNC,RubinAS,NivenRM,etal.Long-term(5year)safetyofbronchialthermoplasty:AsthmaInterventionResearch(AIR)trial[J].BMCPulmMed,2011,11:8.

[8]叶先英.危重病患者肠内营养护理病案的建立意义[J].《中国医学研究》第21期（总第317期）2016年7月.