金季玲教授辨证分期治疗子宫内膜异位症痛证临床经验探析

金季玲教授辨证分期治疗子宫内膜异位症痛证临床经验探析

闫颖吴林玲毕富玺

（天津中医药大学第一附属医院天津300193）

【摘要】子宫内膜异位症是妇科临床常见病、疑难病症，痛经进行性加重及慢性盆腔痛是其主要临床表现，也是患者最为痛苦的症状之一。金季玲教授是天津中医药大学第一附属医院教授、主任医师，全国第四批名老中医药师带徒导师，天津市名中医，从事妇科医教研四十余年，对子宫内膜异位症发病机理及临证用药均有深刻的认识和独到的见解，现将金季玲教授治疗子宫内膜异位症痛证的临床经验及用药规律总结如下。

【关键词】子宫内膜异位症；痛证；金季玲；名医经验

【中图分类号】R271.7【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）6-0637-01

子宫内膜异位症是妇科疑难病之一，临床多表现为痛经、下腹痛、性交痛、肛门坠痛、盆腔包块和不孕。其中疼痛是其主要症状，内异症患者87.17%有痛经，71.13%有下腹痛，56.12%有性交痛，42.16%有肛门痛[1]，严重影响患者的身体健康和生活质量。中医药治疗子宫内膜异位症之痛证有明显优势，金季玲教授在临床中采用中药辨证分期治疗本病，疗效显著，现将其用药规律总结如下：

1辨证分期治疗

金教授认为本病的关键是冲任损伤，气血失和，致部分经血不循常道而逆行，以致“离经”之血瘀积，留结于下腹，阻滞于冲任、胞宫、胞脉、胞络而发病。瘀血阻滞，不通则痛，则发为子宫内膜异位症痛证。金教授根据临床经验认为气滞血瘀、寒凝血瘀多见。经前或经期，气血下注冲任，气血更加壅滞，胞脉瘀阻明显，故疼痛加剧。金教授结合月经不同时期血海的盈亏变化，随着患者经期、非经期的全身气血的变化，所以提出治疗此病应分期治疗。

1.1经期：以化瘀止痛为主，自拟化瘀止痛方。偏寒凝血瘀者治以温经散寒，化瘀止痛，其中五灵脂、蒲黄是出自宋代《太平惠民和剂局方》的失笑散，治瘀血内停，血行不畅所致的诸痛。元胡、川楝子是出自《素问病机气宜保命集》的金铃子散，川楝子清热行气，泄气分之热而止痛；延胡索活血行气，行血分之滞而止痛。《古方选注》曰：“金铃子散一泄气分之热，一行血分之滞。”川楝子虽性寒，但金教授应用金铃子散治疗寒凝血瘀型痛证，是取其诸多温经散寒之品中，佐以少许清热之品，而取其止痛之功。

没药具有活血止痛之功，用于瘀血阻滞诸痛证；细辛、白芷辛温，散寒止痛；元胡、没药理气止痛、活血散瘀；乌药、吴茱萸、小茴香、炮姜温经散寒；土鳖虫、九香虫理气活血止痛，有破血逐瘀之功，咸寒软坚；白芍缓急止痛；益母草活血化瘀，为调经之要药；血竭散瘀生新、活血止痛。全方共奏温经散寒，活血化瘀，调经止痛之功。

偏气滞血瘀者治以行气活血，祛瘀止痛。选用木香味辛、苦，性温，行气止痛。《药品化义》云：“木香为调诸气要药。”香附，辛，微苦，甘，平，归肝、脾、三焦经，具有理气解郁，调经止痛的功效，用于气滞胁痛、腹痛、痛经等。柴胡，味苦，微寒，归肝胆经，《本草经解》云：“柴胡轻清，……凡有结气，皆能散之也。”金教授取其“气行则血行”，应用理气之品，行化瘀之功。金教授认为虽为气滞血瘀证，但女子多喜暖恶寒，此证往往为气滞寒凝血瘀证，故方中亦有温经之品；且血得温则行，得寒则凝，故温通经脉，以助活血化瘀之效。

1.2非经期：以化瘀消癥为主，兼以软坚散结消痰，自拟化瘀消癥方。药物组成以桂枝茯苓丸加减，方中桂枝温通血脉而行瘀滞；白芍养血和营，缓急止痛；赤芍行血之滞；丹皮活血行瘀；桃仁破血逐瘀；佐以茯苓渗湿下行，与桂枝相配，能入阴通阳。金教授以此方为基础方，取其活血化瘀，消癥散结，行气止痛的功效。丹参活血调经，祛瘀止痛；三棱、莪术相配伍，破血，行气，消积止痛；三棱偏血分、莪术偏气分，二者合用既入血分，又入气分，能破血散瘀，消化积。夏枯草清热散结；炙鳖甲滋阴潜阳，软坚散结；大贝清热化痰，开郁散结。全方共奏化瘀消癥、软坚散结、消痰之功。

金教授认为子宫内膜异位症之痛证的发病具有明显的周期性，因此在临床上根据经期和非经期的不同生理特点进行分期治疗。按照求因为主，止痛为辅的原则，经期以化瘀止痛为主，平时以化瘀消癥为主。

子宫内膜异位症之痛证往往缠绵难愈，停药后多有复发，金教授针对其特点，在停服汤剂之后，辅以中成药继续巩固治疗，疗效颇佳。即非经期口服桂枝茯苓丸，每次1丸，每日2次；经期口服痛经宁丸，此为我院的院内制剂，是金教授早年的配方所制，每丸重9g，每日3次，每次1丸。

2数据挖掘

本人整理金教授自2011年1月至6月的子宫内膜异位症痛证的病例处方400余张，其中频次最高为白芍410次，其次香附340次、乌药297次、桂枝266次、当归261次、吴茱萸223次、木香214次、丹皮203次、柴胡201次、元胡185次。统计提示，理气药频次最高为1026次，其次补血药878次。芍药甘草汤出自张仲景所著的《伤寒论》，具有调和肝脾，缓急止痛的作用，治疗各种疼痛。理气之品在治疗痛证时应用最多，体现了子宫内膜异位症痛证的病机虽在血分，而治疗则遵循“气为血之帅”“气行则血行”的理论基础，以理气活血作为常用方法。金教授处方用药以白芍出现频次最高，其性苦、酸，微寒，归肝、脾经。养血敛阴，柔肝止痛，平肝抑阳。其次，香附具有理气解郁，调经止痛的功效，用于气滞胁痛、腹痛、痛经等。《本草纲目》：“乃气病之总司，女科之主帅也。”

补血药中白芍应用最多，当归次之。当归为补血之第一要药，养血和血，与白芍配伍，除补血外，还善缓和肝气之刚性，解痉使之柔和不疼痛，酸收以柔肝，滋养肝木，养血活血以平肝。而常用疏肝药柴胡只排在第九位，因其虽能疏解肝郁，但过于升散，大量应用，有伤阴之弊，易耗伤肝血，使肝郁更甚。所以金教授在治疗痛经时，充分考虑到肝的体阴用阳的特性，以白芍养肝柔肝为主，当归辅之，投以小量柴胡，既达疏肝目的，又无伤阴之弊。

九香虫、土鳖虫亦是金教授常用止痛之品，九香虫《本草新编》中有关记载为:“九香虫味甘辛、气微温，入肝肾经，虫中之至佳者，亦兴阳之物，以扶衰弱最宜。”土鳖虫味咸，性寒，有小毒，归肝肾经，破血逐瘀，续筋接骨。主治瘀血经闭，血瘀腹痛。因其能破血逐瘀，活血止痛为临床常用。

纵观金教授用药，养血治本，疏散治标；以补助通，重补轻行；调肝止痛，适体和性。行气活血药物所用甚微，以养血药加祛邪药助通止痛，养血药物固本，祛邪药物治标。女子以血为体，以气为用，如运用大剂量的峻猛药物唯恐伤正，所以补益类的药物用量远大于祛邪类药物，以补助通，正气阴血充盛，则邪气也易除，正是“不损天然之气血，便是调经之大法”。

3结语

子宫内膜异位症的临床表现多种多样，其中疼痛是其主要症状之一，本文揭示的子宫内膜异位症痛证，主要指痛经和慢性盆腔痛。中医药在治疗痛证方面有一定优势，不仅提出了经典的“不通则痛”“不荣则痛”的发病机制，而且更有多种治疗大法。金季玲教授又根据子宫内膜异位症之痛证的发病具有明显的周期性的特点，进行分期辨证治疗，充分发挥了祖国医学治疗该病的优势。

参考文献：

[1]郎景和.子宫内膜异位症基础与临床研究的几个问题[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18(3)：129-130.

项目基金来源：

金季玲全国名老中医药传承工作室