人工真皮在手部瘢痕挛缩整形中的应用

人工真皮在手部瘢痕挛缩整形中的应用

丁先超沈峻孙晖邰宁正刘昌孙炳伟

丁先超沈峻孙晖邰宁正刘昌孙炳伟（江苏大学附属医院烧伤科江苏镇江212001）

【中图分类号】R658.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）46-0140-02

【摘要】目的探讨使用人工真皮（皮耐克）结合自体皮修复手部瘢痕挛缩畸形的治疗效果。方法回顾分析两组手部瘢痕畸形的手术治疗效果；A组：皮耐克修复组，7例，采用皮耐克(双层结构人工皮肤)与自体刃厚皮片复合移植。B组：自体中厚皮片治疗组，7例，采用自体中厚皮片植皮修复。对比评估两组手部植皮区存活皮片外观，随访近期、远期手部功能恢复情况，供皮区愈合情况、色素、疤痕生长情况。结果两组病例手部植皮区皮片均成活。与B组相比，A组植皮区愈合情况好于B组，手部功能的恢复好于B组,且A组取皮区愈合情况良好。结论采用皮耐克与自身刃厚皮片复合移植治疗手部瘢痕挛缩畸形，既有利于创面愈合且有益手部功能的重建。

【关键词】手瘢痕整形皮耐克自体刃厚皮

【Abstract】purposetodisccusetheeffectofrepairthescarofthehandwithPELNAC.Methodtwogroupsofpatientswithscarcontractioninhandwereincludedinthisretrospectivestudy.thepatientsingroupA(7cases)weretreatedbybladethickauto-skingraftingwiththesubjacentPELNAC(artificialskinwithtwolayerstructure).thepatientingroupB(7cases)wererepairedwithsplitthickauto-skingrafting.Theappearanceandthefunctionoftheskingraftingareaoftheinjuredhandswereevaluaedinshortandlongtermaftertheoperation，theappearanceoftheskindonorsiteswerealsoevaluated.resultTheskingraftingareaoftwogroupsweresurvived,comparedwithgroupB,TheappearanceofskingraftingareaandthehandfunctioningroupAwerebetterthanthatingroupB,thePrognosisoftheskin-donorsitewerebetteringroupAthanthatingroupB.conclutionRepairingofscarinhandswithautoskingraftingandPELNACwasbeneficialtowoundhealing，whichwasalsohelpfultothereconstructionofthehandfunction.

【Keywords】HandscarshapingPELNACBladethickauto-skin

手部瘢痕挛缩畸形是烧伤后期常见的一种并发症，表现为手部关节处瘢痕牵拉致活动受限，严重时表现为爪形手畸形。目前的治疗方法是采用瘢痕改形术或瘢痕切除植皮术矫正畸形。然而这通常需要多次手术，造成取皮区瘢痕增生畸形，取皮区愈合时间也相对过长。本科室采用皮耐克与自体刃厚皮片复合移植修复手部瘢痕挛缩畸形，取得较满意效果。通过回顾分析我科近两年来十余例手部瘢痕畸形整复的不同术式，积累皮耐克在手部瘢痕畸形整复中的应用经验，为治疗提供一种新的术式。

1临床资料

1.1一般资料：本组患者中男性7例，女性7例，年龄15-40岁。按照部位可分为虎口部，手指，及指蹼瘢痕挛缩畸形。其中虎口部瘢痕畸形4例，手指部5例，手背部5例。7例采用瘢痕切除后皮耐克与自体刃厚皮片复合移植，7例采用瘢痕切除后中厚皮片移植。

1.2手术方式：A组：于瘢痕挛缩处设计手术切口并用美兰标记，于标记处切开至皮下，使瘢痕松解彻底。根据松解后创面的面积和形状，选用适宜尺寸和形状的皮耐克。将其海绵层紧贴在创面上，然后将创面边缘缝合起来。在皮耐克上面盖一层纱布，轻轻压迫，固定。在术后三周观察到硅胶薄膜下面长出了略带红色的良性肉芽组织后，剥去表层硅胶层，然后在其上移植自体刃厚表皮。B组：于瘢痕挛缩处设计手术切口并用美兰标记，于标记处切开至皮下，使瘢痕松解彻底。根据松解后创面的面积和形状，于腿部或上臂内侧取中厚皮片或全厚皮片，将皮片打包包扎后移植修复创面。

1.3手部活动能力评价

以量角器分别于治疗前和治疗后3个月测量手指关节总活动度（totalangleofmotion,TAM）。根据TAM的变化情况判断手部活动情况。

1.4手部植皮区评价

本研究采用Vancouver烧伤皮肤评价指数来评估手部植皮区的愈合情况。该方法于术后6个月对植皮区的厚度，延展性，色素沉着情况和血管化进行评分。根据严重情况分别评0-14分。

1.5取皮区愈合及疤痕增生情况

于术后7天观察取皮区愈合情况，色素沉着及疤痕增生的情况。

1.6统计学分析采用SAS统计软件包进行分析。计量资料以x-±S表示，两组间比较采用独立样本t检验，治疗前后采用配对t检验，P<0.05为有统计学意义。

2结果

2.1人工真皮对患者TAM值的影响。

A、B两组治疗前后比较发现，两组患者治疗前TAM值差异无统计学意义(P>0.05)，在治疗后其差异有统计学意义(P<0.05)，表明A组疗效明显优于B组。

表1A、B两组康复治疗前后TAM积分(x-±s)

治疗前治疗后

A组110.85±12.33190.85±7.84*

B组109.42±10.22170.57±6.87*

*与对照组相比，P<0.05

2.2手部植皮区评价。

图1A、B两组的Vancouver积分

A、B两组相比，P<0.05

2.2取皮区外观，疤痕增生情况。

相较于A组，B组愈合时间明显较长，创面渗出较多，愈合后色泽较深，疤痕增生较明显。

3讨论

手是人类进行生产劳动和生活的工具，因而在烧伤中手最容易受累。手部烧伤后往往遗留瘢痕挛缩畸形，严重地影响了患者的生活质量，同时也给患者家庭和社会带来沉重的负担。目前手部疤痕挛缩的治疗主要依赖于手术。临床最常用的手术方法是瘢痕切除松解植皮术或局部改形。有研究表明,皮片的厚度与术后效果及皮片挛缩程度关系密切。相对于刃厚皮片，中厚及全厚皮片术后发生皮片挛缩的几率大大降低。然而中厚皮片可能导致取皮区增生性疤痕形成。全厚皮片常常不易全部成活而需要再次手术修复，而这意味着手部疤痕的加重。故我科创新性的应用人工真皮基质上进行刃厚皮片移植，这就很好的解决上述问题，为手部疤痕挛缩的治疗提供了一种新的治疗手段。

深度皮肤缺损可考虑行人工真皮修复创面。目前国内外常见真皮替代物有：①异基因脱细胞真皮基质(Alloderm)；②含有胶原和6-硫酸软骨素的细胞外基质(Integra)；③异体成纤维细胞真皮替代物(Dermagraft)等。皮耐克(Pelnac)是一种新型“双层结构人工皮肤”，广泛应用于烧伤创面、皮肤深度缺损、肌腱及骨外露等创面。它由日本Gunze公司生产，在Integra基础上进行了进一步改良，去除了Integra中含有的硫酸软骨素成分，改由抗原性极低的无末端猪胶原蛋白海绵和硅胶膜组成双层结构的人工真皮。相对于Integra，皮耐克成本得到降低，而且储存及运输更加方便,也更加适合应用于东方黄种人群。将皮耐克贴附于创面后2～3周便有纤维母细胞和毛细血管从创面母床和周边组织长入皮耐克的胶原蛋白海绵层，然后胶原蛋白逐渐被降解并被新生的类似于真皮的结缔组织样结构所代替。根据硅胶膜下胶原蛋白海绵层内新生组织的生长情况，一般在2～3周时(最长不超过36天)撕开上层硅胶膜，可见在真皮缺损部位形成真皮样组织，此时可在新生的组织上植入约0．008～0.015英寸厚的薄层表皮，皮片愈合后创面便会得到修复。

从我科实践结果可以看出，皮耐克对术后瘢痕再次挛缩畸形有较明显的抑制作用。笔者分析其原因可能有以下几点：⑴人工真皮中含有大量胶原蛋白，将其移植于创面后可抑制成纤维细胞的过度增生和肉芽组织的过度生长，从而进一步抑制成纤维细胞向肌成纤维细胞的分化使创面收缩减缓。⑵人工真皮表层的硅胶膜具有较强的机械强度，它能在二次植皮前的三周时间里维持移植物的基本外形，这对创面的收缩过程亦起到了一定程度的干预作用。

本实验应用皮耐克修复手部瘢痕挛缩畸形，为手部瘢痕挛缩的治疗提供了一种新的治疗方法。无论从手部功能的恢复情况还是从创面美观角度考虑，此方法都优于以往的治疗方法。这对将皮耐克应用于身体其他重要功能部位的瘢痕挛缩畸形提供了很好的借鉴,本科室将会在这方面进行进一步研究。于皮耐克覆盖后的创面上进行中厚皮以及全厚皮的植皮也是以后将要探索的课题。皮耐克主要的缺点在于目前费用昂贵，不宜大面积采用，而且手术需要分两期进行，疗程较长，无形中增加了手术的风险。故对于手部小面积瘢痕挛缩畸形且经费允许的病人可考虑采用。

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