复发性乳腺癌的临床分析及治疗对策

复发性乳腺癌的临床分析及治疗对策

张建群

张建群（天津市塘沽区海洋石油总医院300452）

【摘要】乳腺癌是妇女中最常见的恶性肿瘤，以手术为主的综合治疗已取得良好的临床效果，但仍有约50%的患者发生复发或转移。国内外学者均发现原发肿瘤的TNM分期和手术后的放化疗等是影响局部复发的显著因素。复发转移性乳腺癌患者治疗困难，预后较差，特别是对蒽环类、紫杉类药物治疗失败者尤为棘手。目前可用于复发转移性乳腺癌二、三线治疗的化疗药物有卡培他滨、长春瑞滨等，以上述药物为主的联合化疗方案，对于蒽环类、紫杉类药物治疗失败者，仍有较好的疗效。

【关键词】复发性乳腺癌联合化疗卡培他滨长春瑞滨

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）15-0043-02

乳腺癌是妇女中最常见的恶性肿瘤，以手术为主的综合治疗已取得良好的临床效果，但仍有约50%的患者发生复发或转移。复发转移性乳腺癌患者治疗困难，预后较差，特别是对蒽环类杉类治疗失败者尤为棘手。目前可用于复发转移性乳腺癌二、三线治疗的化疗药物有卡培他滨、长春瑞滨等。本文通过分析相关文献，对影响乳腺癌术后复发转移的常见因素及治疗对策作一综述。

1乳腺癌术后复发转移相关因素

随着对乳腺癌生物学行为认识的不断深入，乳腺癌是一种全身性疾病的观点得到普遍的认可，这种观点认为：乳腺癌是一种异质性疾病，有各种演变倾向，强调早期的局部控制对远期生存率存在影响；即：可能减少局部复发的治疗方式同样也可以提高远期生存率。针对乳腺术后复发的危险因素，国内外不少学者做了大量研究，WongJS等[1]认为：引起乳房切除手术后复发的危险因素依次为：腋窝淋巴结转移阳性数目的增加、未接受全身治疗、手术切缘阳性、手术切缘太近、肿瘤大小、年轻患者和肿瘤细胞的淋巴管浸润。国内学者[2]对乳腺癌术后复发的因素也做了不少的研究，认为：原发肿瘤的TNM分期和手术后的放化疗等是影响局部复发的显著因素。大量临床病例表明：腋窝淋巴结转移情况、雌激素受体阴性、HER-2过度表达、肿瘤的T分期、病人的年龄大小、肿瘤细胞的分化程度是影响乳腺癌术后复发的主要因素，其影响力依次为：腋窝淋巴结转移情况>肿瘤的T分期>年龄大小>肿瘤细胞的分化程度。重视引起乳腺癌术后复发的危险因素，针对不同的病人采取个体化的综合治疗措施，可以有效地预防肿瘤的术后复发，是改善病人预后的途径之一。

2复发转移性乳腺癌化疗对策

复发转移性乳腺癌的治疗仍非常困难,多数患者疗效很差。为提高疗效,临床医师做了大量努力，使用的化疗方案较多,疗效各异。其中疗效较好，毒副作用轻微的方案，主要有以下三种。

2.1长春瑞滨与顺铂联合治疗转移性乳腺癌:刘文健等[3]应用本方案治疗转移性乳腺癌，取得了良好效果。

2.1.1治疗方案NVB25mg/m2,静滴,第1、8天,PDD25mg/m2静滴,第1～3天,每3～4周为一周期,2周期后评价疗效和毒副反应。

2.1.2临床疗效与结果总有效率为46.15%，以锁骨上淋巴结转移的效果最好,ORR为90.00%,其次是胸壁为66.67%,肝、肺为60.00%。由于骨转移的疗效需较长时间观察,病情稳定者较多,占87.5%,说明仍有较好效果,对颅内转移灶无效。中位疾病进展时间TTP为6.5个月（1-35个月）。

2.1.3结果分析及结论长春瑞滨是第四代半合成的长春生物碱,作用机制是阻滞微管蛋白聚合形成微管和诱导微管解聚,使细胞分裂停止于有丝分裂中期。据文献报道,NVB对转移性乳腺癌二线治疗的疗效较高,为45%,且NVB与PDD合用有协同作用,与乳腺癌的其他化疗药无交叉耐药。本方案的主要剂量限制毒性是骨髓抑制,以白细胞降低和贫血为主,对血小板影响较小。在所有患者中均未出现末梢神经炎,也说明NVB对末梢神经的影响远较其它长春碱类药物低。长春瑞滨加顺铂方案联合化疗,对转移性乳腺癌有较好的疗效,且毒副作用可耐受,是治疗转移性乳腺癌较为有效的方案之一。

2.2卡培他滨治疗蒽环类及紫杉类耐药的复发转移性乳腺癌刘鹏熙[4]等应用卡培他滨治疗40例晚期复发转移性乳腺癌，取得了良好疗效。

2.2.1方法卡培他滨2510mg/(m2?d),早、晚2次餐后口服,连续服用2周,3周为1个周期。当出现严重不良反应时,进行适当剂量调整。

2.2.2结果所有病人均完成2个以上周治疗,范围在2～8个周期,均数为4周期,可评39例,完全缓解(CR)1例(2.6%),部分缓解(PR)8例(20.5%),病情稳定(SD)23例(59.0%),疾病进展(PD)7例(17.9%),其中病情稳定维持6个上者6例。有效率(CR+PR)23.1%,临床获益率(CR+PR+SD)82.0%(32/39)。胸壁、胸膜巴结等部位的转移癌对卡培他滨有较好的反应，内脏及骨转移效果较差。中位疾病进展期TTP3.4个月(1.5～7.0个月)、中位生存时间11.2个月(416.0个月)。

2.2.3结论卡培他滨是一种对肿瘤细胞有选择性活力的口服抗癌药。它本身无细胞毒性,但在肿瘤细胞内较高的胸苷磷酸化酶作用下可转化为具有细胞毒性的5-FU,从而降低了5-FU对机体正常细胞的损害。本研究显示其有效率为23.1%,临床获益82.0%,中位TTP为3.4个月,平均生存时间为11.2个月,与文献报告相似。本组患者先前均用过多种药物,卡培他滨作为三线治疗,提示其对紫杉醇、多西紫杉醇、长春瑞滨或吉西他滨等治疗均无效的患者,应用卡培他滨治疗仍有一定疗效。本组患者先前也均经过含有5-FU方案的治疗,但应用卡培他滨后仍可取得一定的疗效,可能由于该药在肿瘤细胞内经胸苷磷酸化酶转化后在局部产生较高的浓度有关。由于其不良反应较小、耐受性较好、口服用药方便、可不需住院治疗,对Karnofsky评分较低的晚期乳腺癌患者有较好的耐受等优点,值得临床推广。

2.3长春瑞滨联合卡培他滨方案：孙艳丽等[5]尝试应用长春瑞滨联合卡培他滨治疗30例晚期复发性乳腺癌，疗效满意。

2.3.1方法长春瑞滨20mg/m2第1和第8天采用锁骨下静脉穿刺术静脉滴注,卡培他滨每天1250mg/m2分早晚2次,餐后30分钟温水送服,连用14天,间隔7天。21天为1周期,共用2～4周期。两个周期后评价疗效。

2.3.2结果2.1临床疗效30例患者中CR1例(3.3%),PR7例(23.3%),MR7例(23.3%),SD7例(23.3%),PD8例(26.7%),单个部位转移的有效率为54.5%,多个部位转移的有效率为42.1%,总的效率达49.9%,中位缓解期4.6个月(2～13个月)。

2.3.3结论：本方案主要毒副作用为骨髓抑制、胃肠道反应、手足综合征、神经毒性。骨髓抑制主要为白细胞减少,Ⅲ～Ⅳ度占25.0%。手足综合征是使用卡培他滨较常见的毒性,本组发生率为26.7%,均为Ⅰ～Ⅱ度。本组静脉炎发生率为13.3%。本方案对蒽环类治疗失败的转移性乳腺癌有效率为49.9%,与国外报告基本一致。单个部位转移的有效率高于多个部位转移的有效率,对肺、肝、骨等转移灶的有效率相似。临床试验结果表明,对于蒽环类、紫杉类药物治疗失败的乳腺癌患者,采用单药卡培他滨仍可有20%～40%的缓解率[6]。长春瑞滨作为一线解救治疗单药对乳腺癌的有效率为40%左右。卡培他滨和长春瑞滨联合应用有协助作用,而且无药物交叉耐药发生。总之,长春瑞滨联合卡培他滨方案对蒽环类药物治疗失败的转移性乳腺癌有较好的疗效,且毒性作用可以耐受,值得进一步研究。

综上所述，乳腺癌作为一种异质性疾病，有各种演变倾向，强调早期治疗，且重视引起乳腺癌术后复发的危险因素，针对不同的病人采取个体化的综合治疗措施，可以有效地预防肿瘤的术后复发；对于复发性乳腺癌，以长春瑞滨、卡培他滨为主的联合化疗方案，对于蒽环类、紫杉类药物治疗失败者，仍有较好的疗效，值得临床进一步探讨。

参考文献

[1]WongJS,HarrisJR.Postmastectomyradiationtherapy.In:HarrisJR,LippmanME,MorrowM,OsborneCK,etal.Diseasesofthebreast.3rded.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins,2004:785-799.

[2]邱超学，范平，张琴琴，等.乳腺癌术后局部复发因素分析[J].广西医学，2007，29（9）：1338-1339.

[3]刘文健，宋光乐，张本华，等.长春瑞滨加顺铂方案治疗转移性乳腺癌[J].肿瘤基础与临床，2006，19（2）：124-125.

[4]刘鹏熙，周劬志，刘晓雁，等.卡培他滨治疗蒽环类及紫杉类耐药的复发转移性乳腺癌的临床观察[J].临床肿瘤学杂志，2006,11（1）:49-51.

[5]孙艳丽，卢振霞，王立波.长春瑞滨联合卡培他滨治疗转移性乳腺癌30例临床观察[J].实用肿瘤学杂志，2005,19（1）：9-11.

[6]TalbotDC,MbiseyenkoV,VanBelleS,etal.Randomised,phaseⅡtrialcomparingoralcapecitabine(Xeloeda)withpaclitaxelinpatientswithmetastatic/advancedbreastcancerpretreatedwithanthracyclines.BrJCancer,2008;186:1367-1372.