钡灌肠治疗小儿肠套叠的应用

钡灌肠治疗小儿肠套叠的应用

郭喜云

郭喜云（孝义市人民医院山西孝义032300）

【中图分类号】R725.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）46-0045-02

【摘要】目的提高对小儿急性肠套叠钡灌肠整复的成功率,探讨小儿肠套叠整复治疗的影响因素,对小儿急性肠套叠采用钡灌肠整复方法的认识,总结其治疗体会。方法对50例临床诊断为肠套叠的患儿进行治疗。结果50例整复成功为45例,未成功5例。则采取手术整复。结论钡剂灌肠为肠套叠的确诊及治疗提供了有效方法，而且透视下钡灌肠整复能使大部分肠套叠复位成功,具有较快速、安全、价廉、成功率高、并发症少等优点,避免了手术的痛苦。

【关键词】小儿肠套叠钡剂灌肠复位

1资料与方法

1.1一般资料50例小儿肠套叠中,男性36例,女性14例,男孩发病率高于女孩,气候变化时多发，一般是下行性的，即近端肠管套入远端肠管之内。套入部肠壁发生充血和水肿，引起肠梗阻。急性肠套叠，发病起初小儿以腹胀、哭闹、呕吐、肛门停止排便为主要症状，继而出现排果酱样血便，多数患者可触及腹部包块，年龄3个月～4岁,以12个月以内小儿多见(95%),发病时间2～48h,<24h42例,24～48h6例,>48h2例。一般情况较好，整复成功率90%以上。所筛选的50例患者首先都进行了超声检查诊断为肠套叠后来我科行钡灌肠整复诊断治疗,超声诊断符合率为80%,所以工作当中对超声检查只能作为参考。

1.2术前准备及方法

首先要了解患儿的发病时间(大于24h及精神萎靡不振者应格外小心)、体温、精神及全身情况,大便颜色,临床有无包块及超声检查情况。首先要进行胸腹透视,了解胸部情况,腹部肠曲及小肠积气扩张情况,患儿是否存在肠梗阻,梗阻部位及程度,同时配合手法按摩，多数能够整复。如有机械性肠梗阻征象,提示套叠时间可能超过24h,钡灌肠明确诊断后不应强求整复。对适应症者方可进行,要向病人家属讲明检查过程并签署知情同意书,说明利害关系,对看似精神状态差,病人家属要求检查者要请临床医生陪同。

整复前a.进行清洁灌肠，排除肠内容物。b.保持患儿安静，可适当应用镇静剂，止痛剂。

钡灌肠整复时患儿取左侧卧位,钡剂配置不应太浓，太浓不便钡剂流速及必要时钡剂往返回流。使用双重对比造影剂以减少钡剂沉淀。经肛门缓慢插管注入1000ml左右已调配好的双重对比造影剂，在X线透视监控下并随其首端观察，另外术中可行体外按摩,以减轻蠕动及痉挛,使套入部及鞘部滑动松弛,要温柔细心和耐心,其手法与结肠走行一致,方向与套叠方向相反,如横结肠应左向右,升结肠应从上向下,回盲部从外向内揉压,切忌用力过大,能帮助整复起到较好的效果[1]。在正常肠管段手法要及时跟上应随钡剂走向适时进行手法跟进，以增加钡剂流速。促进钡剂前端对套叠部肠管撞击作用，达到在没有人为因素造成肠管更加充血和水肿前尽快让套叠肠管往回复原，同时要密切观察病人的情况,对部分患儿一次整复不成功者,则应将钡剂回放至灌肠袋内，进行二次操作，相当于回盲部时，因该段套叠时间较长，加上是套叠起始部，往往都有较为明显的充血水肿，整复较为困难，在进行手法操作的同时，更应采取以上方法多次操作，这样可以大大提高整复成功率[2]。对于多次不能整复的,可和临床医生沟通,肌注平滑肌松弛剂,可增加整复的几率,对于整复不成功及晚期严重病例者,应行急诊手术,不要强行整复。

患儿，1.5岁，腹痛，呕吐。果酱样大便5小时。B超示：套叠部位呈“靶环”征。患儿，腹痛、呕吐3小时。钡剂灌肠示钡剂到达套叠头部停止前进，前端呈杯口状，套鞘呈弹簧状。

2结果

2.1在钡剂灌肠的腹透片上，可见肠胀气及小液平面，远端结肠无明显充气的梗阻现象。钡剂灌肠X线表现：钡剂灌肠点片上均可显示充钡结肠管于某部位“中断”。钡剂前端呈弹簧状或杯口状，或充气肠管内出现形态大小各异的软组织块影。X线表现为腹部普遍磨玻璃样阴影覆盖于连续充气的结肠上或腹中部为一片均匀致密阴影，肠管充气扩张，部分出现大小不等液气平面，在仰卧正位片上可呈长管状排列，数段肠管并列形似香蕉串状，可见弹簧状空肠黏膜像，腹部软组织肿块影。

2.2本组50病例中有32例在诊断性钡剂灌肠时灌肠袋离患儿高度约70～80cm透视下见套头（软组织肿块影）缓慢前移且逐渐缩小并消失，较轻易复位。18例所谓“较难复位病例”需增加压力（抬高灌肠袋离患儿约90cm左右）同时结合腹部轻轻按摩并维持压力数10分钟，后有13例终获复位，其中有4例加压，按摩以及将钡剂回放至灌肠袋内，进行二次操作，最终成功复位，本组病例钡剂灌肠复位成功率90%。其中3例肠套叠时间超过24h，因局部血液循环障碍，发生严重水肿、粘连，导致复位失败，行手术治疗，2例为患儿精神状态差，未进行钡灌肠整复。

3讨论

小儿肠套叠其主要原因通常认为，在婴幼儿发育时期，回盲部较游动，回盲瓣呈唇样凸入盲肠[3]。同时可能与饮食不当、病毒感染、肠系膜松弛或过长等因素有关。引起肠蠕动失调，导致肠管套入。临床症状较为典型，阵发性腹痛(哭闹)、呕吐、血便和腹部软组织肿块，行肛门指诊、腹部平片、B超检查和空气灌肠可以确诊[4]，目前单纯X线对肠套叠的诊断非常有限，所以，对临床表现高度怀疑肠套叠的病例，应及时行钡剂灌肠能以便及早明确诊断并进行复位，提高灌肠复位的成功率。

钡剂灌肠中的注意事项：应用钡剂灌肠进行小儿肠套叠整复治疗，病程越短，复位率越高，随着病程的延长，可能并发穿孔。因此，多数学者认为，钡剂灌肠整复肠套叠时，病程一般不宜超过24h，若发病时间超过24h，全身情况良好的患儿，可适当放宽至48h，超过72h者，一般不采用流体静力学方法。在整复过程中,当套叠部位(如位于升结肠或回盲部)停滞不前时，加大压力到灌肠袋高度100～130cm后仍未能复位成功，不要急于放弃，可在腹部团块处沿套叠能退缩的方向轻揉按摩,约3～5min后再灌肠，如此反复2～5次，可提高整复成功率，若反复几次未能成功整复时,应及时外科手术治疗,不再强行复位,避免出现并发症[5]。

肠套叠复位成功的标准：(1)钡剂充满全部结肠(2)肠套叠阴影退缩至全部消失。(3)大量钡剂必须进入小肠。(4)经排钡后腹部包块消失或B超检查未发现套叠软组织块影。(5)小儿阵发性哭闹和不安现象马上消失。(6)小儿即刻安静入睡。(7)肛管顺利排出积气和粪便;亦可口服1g活性炭，若6～8h排出黑色便，且12～24h血便消失，证明已达到套叠完全整复目的[6]。

可见钡灌肠治疗是诊治小儿肠套叠最可靠、最实用的方法，具有疗程短，创伤小，成功率高等多方面优点。

通过对本组病例的分析探讨，体会如下：（1）严格掌握钡灌肠复位的适应症。（2）整复前合理使用镇静剂，止痛剂。（3）灌肠中时刻观察肛门堵塞情况，是否漏钡。（4）适当按摩套头所相对应的腹壁，这样有利于肠套叠的复位，（5）行整复前应与家属交代分险，并签署知情同意书，同时做好急诊手术准备。

参考文献

[1]上海第一医学院《X线诊断学》编写组.X线诊断学[M].上海:上海科学技术出版社，1986：1083.

[2]徐原峰，黄清贵，翁志成.浅谈婴儿肠套叠手法整复方法[J].医用放射技术杂志2006,255（11）:51.

[3]胡亚美，江载芳，楮福棠.实用儿科学[M].第7版(上册).北京：人民卫生出版社，1336.

[4]欧阳林，林焕斌.危重肠套叠患儿的非手术治疗[J].东南国防医药,2008,10(3):181-183.

[5]尹桂亭，王忠，闫灵芝，袁祖旭，李彬，韩廷超.钡剂灌肠在小儿肠套叠影像诊断及复位中的作用[J].中外健康文摘,2012,7.

[6]陆诗长，宗玉平.轮状病毒性肠炎并发急性肠套叠的早期诊断与治疗[J].临床儿科杂志，2000，18(5)：313-314.