抗菌药物在特殊人群中的应用

抗菌药物在特殊人群中的应用

熊新建

熊新建（赣榆县妇幼保健所江苏连云港222100）

【摘要】目的为抗菌药物的临床应用提供合理建议。方法总结和分析临床各种特殊人群抗菌药物的应用。结果老年人应减少抗菌药物用量。肝肾功能障碍者应避免应用对肝肾功能毒性大的抗菌药物。结论抗菌药物应合理应用于各种特殊人群中。

【关键词】抗菌药物应用特殊人群

【中图分类号】R978【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2011）24-0292-02

抗菌药物是临床常用抗感染药物，随着新的抗菌药物不断出现，在药物的敏感度、耐药性等方面出现了新情况。如何合理用药已成为提高治愈率、确保医疗质量的重要课题。一般来说，抗菌药物对青壮年人的不良反应少，但对老人、婴幼儿、孕妇、肝肾功能减退者、免疫功能缺陷者等特殊人群不良反应较易发生，如果不注意这些特殊人群的病理、生理特点，忽视他们对抗菌药物的合理使用，将导致严重后果。因此，为了能给特殊人群合理使用抗菌药物，达到既有效又安全的目的，减少使用抗菌药物的盲目性，现将特殊人群的抗菌药物的合理使用作全面的综述。

1肾功能减退患者抗菌药物的合理应用

1.1肾功能减退时不需要调整剂量的药物主要由肝脏代谢或由肝脏系统排泄的药物为大环内酯类、利福平、多西环素、异烟肼、强力霉素。

1.2肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物无明显肾毒性或仅轻度肾毒性，但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时药物可在体内明显积聚，血半衰期明显延长，因此需要适当减量，主要包括青霉素和头孢菌素中的大多数。剂量必须减少者:有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，如氨基糖甙类、万古霉素、多粘菌素等。

1.3肾功能减退时不宜使用的药物四环素、磺胺类、呋喃类、头孢噻啶。

2肝功能减退时抗菌药物的应用

药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，如果无明显毒性反应发生，肝病时仍可使用抗菌药物，但要谨慎。

2.1肝功能减退时不需要调整剂量的药物氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、磷霉素、万古霉素。

2.2肝功能减退时需减量应用的药物哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟。

2.3肝功能减退时应避免使用的药物氯霉素、利福平、红霉素酯化物、异烟肼、两性霉素B、酮康唑。

3老年患者抗菌药物的应用

3.1老年患者，尤其高龄患者接受主要由肾脏排出的抗菌药物时，应按照轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常剂量1/2-1/3。

3.2老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，毒性大的抗菌药物应避免使用，有明显使用指征时，要检测血药浓度，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效目的。

3.3联合用药老年感染，尤其在肺部，多属混合感染。宜联合应用2种或2种以上的抗菌药物，要求它们之间没有配伍禁忌，只会提高疗效而毒副作用不会协同增强。

3.4静脉给药为使药物有足够血药浓度，宜尽可能通过静脉途径给药，但要适当控制输液的量及其速度，对一般轻中度感染，可斟酌采用“序贯疗法”。

3.5严密注意药物不良反应老年人药物过敏反应发生率高，需密切观察。老年人脏器（如心肝、肾）等功能减退，药物清除速度减慢，给药剂量不宜过大，对可能伤肝、伤肾的抗感染药物，尤需谨慎。对浓度依赖性抗菌药（如氨基糖苷、氟喹诺酮类）的给药间隔时间，必要时可给予适当延长，如能在肝、肾功能和药动学监护下用药则比较安全。氨基糖苷类、多肽类及抗真菌药皆对肾脏有一定损害，前两类还具有耳毒性，老年人耳蜗毛细胞数减少，听觉和前庭功能易受其损伤，必须慎用。有些抗菌药物可通过不同途径影响血液凝集机制，如青霉素、利福平有一定促凝作用；磺胺药、氯霉素、头孢哌酮、拉氧头孢可导致出血倾向。大剂量青霉素G钠静脉给药时可能引起“青霉素脑病”、高血压和心力衰竭，对有心、肾基础疾病者，尤要警惕。

4新生儿患者抗菌药物的应用

4.1新生儿期肝肾均未发育成熟，肝酶分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，有明确使用指征时，在严密监测下慎用，同时应检测血药浓度，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效目的。不能进行血药浓度监测者，不可使用此类药物。

4.2新生儿期避免应用可能发生严重不良反应的抗菌药物。

4.3新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾脏排出的青霉素类、头孢菌素类等B-内酰胺类药物需减量应用，以防止此类药物在体内蓄积，导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。

4.4新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。

5小儿患者抗菌药物的应用

5.1氨基糖苷类该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其它抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应和有血药浓度监测的条件下使用。

5.2万古霉素和去甲万古霉素该类药物也有一定的肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用，并在治疗过程中严密观察不良反应和有血药浓度监测的条件下使用。

5.3四环素类可导致恒齿永久变色，牙釉质发育不良和抑制骨骼生长，因此不可用于8岁以下小儿。

5.4喹诺酮类由于对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。

6妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用

6.1妊娠期患者抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响，药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可使用。

6.2哺乳期患者抗菌药物的应用应避免使用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素类、磺胺类等，哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。

6.3妇女妊娠期用药均可经胎盘进入胎儿体内，哺乳期用药也可通过乳汁进入婴儿体内，故临床医师应了解药物对胎儿及婴儿的影响。按1979年美国FDA颁布的条例药物对胎儿产生不良影响可分为5类：

A类：已证实对人体无不良影响（抗感染药物基本不属于此类）。

B类：动物实验证明对胎畜无危害，没有对人类无危害的报道（B-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素及磷霉素大多属于此类）。

C类：对动物及人类均无充分研究，可能对动物胎畜有不良影响，但无人类的有关报道（如异烟肼、喹诺酮类等）。

D类：对人胎肯定有危害的迹象（如多数氨基糖苷类、四环素类、氯喹）。

X类：证实对胎儿危害属妊娠期禁用的药物。

6.4总之，目前尚无对孕妇绝对安全的抗感染药物，临床上要谨慎选择，尽量避免妊娠早期用药和大剂量静脉给药。绝大多数药物进入乳汁的量仅占乳母用药量的0.25%-1.5%，对婴儿影响极小，但四环素、氯霉素、氯洁霉素、磺胺类、喹诺酮类、甲硝唑、异烟肼、利福平及各种抗真菌药和抗病毒药，对哺乳期妇女仍应尽可能避免使用。一般在哺乳期选用短疗程而安全性大的药物，并宜在每次哺乳后用药，以避免血浆药物浓度高峰期哺乳。

7免疫功能缺陷者抗菌药物的应用

7.1尽早开始经验治疗

7.2尽快明确病原体。

7.3所选抗菌药物的要求：杀菌剂；对致病菌有高度活性；在感染部位可达到有效治疗浓度；对胞内微生物有效。

7.4足量，连续静脉给药。

7.5积极纠正免疫缺陷。